FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA “ASOCIACIÓN ENTRE EL GRADO DE DESNUTRICIÓN Y LA FRECUENCIA DE DEHISCENCIA DE ANASTOMOSIS EN PACIENTES CON CÁNCER GÁSTRICO EN EL HOSPITAL NACIONAL ALBERTO SABOGAL 2016-2017. LIMA-PERÚ” Tesis para optar el Título profesional de: MÉDICO CIRUJANO Presentado por: BRENDA JOHANA CASTRO VILLARREAL OSCAR FERNANDO CHÁVEZ TORRES Asesores: DRA. MARIANA RÍOS BURRANCA DR. OSCAR ALFREDO CHÁVEZ CÓRDOVA LIMA, PERÚ 2020   ASOCIACIÓN ENTRE EL GRADO DE DESNUTRICIÓN Y LA FRECUENCIA DE DEHISCENCIA DE ANASTOMOSIS EN PACIENTES CON CÁNCER GÁSTRICO EN EL HOSPITAL NACIONAL ALBERTO SABOGAL 2016-2017. LIMA-PERÚ Oscar Fernando Chávez-Torres1, Brenda Johana Castro-Villarreal1, Mariana Rios-Burranca1, Oscar Alfredo Chávez-Cordova1 RESUMEN Objetivo. Determinar la asociación entre el grado de desnutrición y la frecuencia de dehiscencia de anastomosis en pacientes con cáncer gástrico. Materiales y métodos. Se diseñó un estudio de corte transversal, observacional no experimental, retrospectivo en un periodo de 2 años, en pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas por cáncer gástrico y que contasen con informe anatomopatológico de adenocarcinoma gástrico. Se obtuvo la información mediante una ficha de recolección de datos y se usó como instrumento para la valoración nutricional la escala CONUT. Se realizó un análisis estadístico mediante el software SPSS versión 24 para Windows, además de un análisis bivariado mediante el método chi cuadrado. Se consideró como significativo un valor de p ≤ 0.05. Resultados. Se incluyeron 59 pacientes en este estudio de investigación. De la población general del estudio se obtuvo que el 27.1% presentó dehiscencia de anastomosis, 10 mujeres (16.9%) y 6 hombres (10.2%), mientras que el 72.9% no tuvieron dehiscencia de anastomosis siendo de este grupo 19 mujeres (32.2%) y 24 hombres (40.7%). Conclusiones. Establecimos que existe asociación entre la desnutrición y la dehiscencia de anastomosis y que los pacientes que presentaban hipoalbuminemia presentaron mayor prevalencia de dehiscencia de anastomosis. Palabras clave: Desnutrición, Desnutrición proteico calórica, neoplasias gástricas, Dehiscencia de la herida operatoria. ASSOCIATION BETWEEN THE GRADE OF MALNUTRITION AND THE FREQUENCY OF DEHISCENCE OF ANASTOMOSIS IN PATIENTS WITH GASTRIC CANCER IN THE HOSPITAL NACIONAL ALBERTO SABOGAL 2016-2017. LIMA PERU ABSTRACT Objective. To determine the association between the degree of malnutrition and the frequency of anastomosis dehiscence in patients with gastric cancer. Materials and methods. It was designed a non experimental, observational, cross-sectional, retrospective study in a period of 2 years for patients submitted to stomach cancer surgery and who had a pathological report of gastric adenocarcinoma. The information was obtained through a data collection sheet and the CONUT scale was used as an instrument for nutritional assessment. A statistical analysis was performed using the SPSS version 24 software for Windows, as well as a bivariate analysis using the chi-square method. A value of p ≤ 0.05 was considered significant. Results. 59 patients were included in this research study. From the general population of the study it was obtained that 27.1% presented dehiscence of anastomosis, 10 women (16.9%) and 6 men (10.2%), while 72.9% had no dehiscence of anastomosis being 19 women (32.2% of this group) and 24 men (40.7%). Conclusions. We established that there is an association between malnutrition and the anastomosis dehiscence and that patients who had hypoalbuminaemia presented a higher prevalence of anastomosis dehiscence. Keywords: Malnutrition, Calorie Protein Malnutrition, Gastric Neoplasms, Operative Wound Dehiscence. 1 Facultad de Ciencias de la Salud, Carrera de Medicina Humana, Universidad Científica del Sur, Lima, Perú INTRODUCCIÓN Cifras de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el 2016, estimó que hubo 41 millones de muertes debido a enfermedades no transmisibles (ENT), que representaron el 71% del total general de 57 millones de muertes. La mayoría de muertes fueron causadas por cuatro ENT principales, el cáncer representó el 22% del total de estas muertes y es la segunda causa de muerte después de las enfermedades cardiovasculares (44%), seguida por la enfermedad respiratoria crónica 9% y diabetes 4% (1). En la Región de las Américas, el cáncer afecta cada año a casi 3 millones de personas, y causa 1,3 millones de muertes, 45% de las cuales son prematuras (pacientes menores de 70 años). En América Latina y el Caribe, las principales causas de muerte por cáncer en los hombres son el cáncer de próstata, pulmón, estómago y colorrectal, mientras que en las mujeres son el cáncer de mama, estómago, pulmón, cervicouterino y colorrectal (2). En el Perú entre las causas más frecuentes de mortalidad que se registraron en el 2014, las neoplasias ocuparon un total del 20%, siendo la tasa de mortalidad de 127,6 por 100 000 habitantes (134,1 en hombres y 123,6 en mujeres). Las neoplasias más frecuentes en los hombres fueron de estómago (15,1%), próstata (15,1%), piel (7,8%), sistema hematopoyético (7,3%) y pulmón (6,3%). En las mujeres, la mayor frecuencia de tipos de cáncer fue de cuello uterino (24,1%), mama (16,6%), estómago (8,6%), piel (5,8%) y sistema hematopoyético (3,7%) (2). Según la OMS el número estimado de muertes, a nivel mundial, por cáncer gástrico para el 2018 fue de 782 685 que representó el 8.2% de todas las muertes por cáncer a nivel mundial. En América Latina y el Caribe se estimó que en el 2018 el número de muertes por cáncer gástrico fue del 6.6% (51829 casos). En Perú el número estimado de muertes por cáncer gástrico en el 2018 fue del 0.6% (4606 casos) (3). En el Perú, el cáncer gástrico representa la neoplasia más frecuente (4) y es detectado en algunos de los casos en estadios avanzados, debido a que los pacientes proceden del interior del país, donde la universalidad y acceso a los sistemas de salud son precarios. El cáncer gástrico se manifiesta por pérdida de peso e imposibilidad para ingerir los alimentos, es por eso que la gran mayoría de pacientes se presentan al momento del diagnóstico con un marcado trastorno de nutrición, por lo que necesitan recibir un adecuado soporte nutricional , pues la desnutrición es un factor influyente en el pronóstico de aparición de complicaciones post- quirúrgicas (5) (6) (7) . La nutrición refleja el estado inmunitario y la reserva funcional, que si se ven aminorados esto se traduce en la aparición de complicaciones, siendo la más temida la dehiscencia de anastomosis, lo cual repercute en el aumento de las tasas de morbimortalidad (8). La dehiscencia es una complicación quirúrgica en la que la herida se separa o se abre repentinamente, el desarrollo deficiente de matriz extracelular y la cantidad inadecuada de colágeno son las causas por lo general, pero existen factores de riesgo como diabetes, obesidad, mala técnica de sutura y la desnutrición (9). Existen varios tipos de tratamiento contra el cáncer, como cirugía, radioterapia y terapias farmacológicas; sin embargo el éxito de los tratamientos se dificulta por el desarrollo frecuente de desnutrición, limitando la respuesta a las terapias si no se solucionan estos problemas nutricionales adecuadamente (10). La cirugía en sí condiciona ayuno de tiempo variable, estrés quirúrgico y aumento de la tasa metabólica. Estos factores son mayores si la cirugía es en el tracto digestivo, lo que agrava y aumenta la desnutrición de estos pacientes (11). Por ello, en un paciente con desnutrición, las complicaciones como la infección, el retraso en la cicatrización de las heridas, dehiscencia en las suturas, y entre otras aumentan con el grado de desnutrición (6). La desnutrición se encuentra en el entorno hospitalario y está asociada con el aumento de complicaciones, un mayor tiempo de hospitalización y mortalidad. Estudios en pacientes que necesitan cirugía muestran una prevalencia de un 30-50% (12). Pese a que la desnutrición representa una preocupación mundial asociada a mayor morbilidad, mortalidad y elevación de costos, existe deficiencia en la aplicación de criterios diagnósticos en el entorno clínico (13). El presente estudio tuvo como objetivo determinar la asociación entre el grado de desnutrición y la frecuencia de dehiscencia de anastomosis en pacientes con cáncer gástrico, atendidos en el Hospital Alberto Sabogal, EsSalud, durante los años 2016 a 2017. MATERIALES Y MÉTODOS Este es un estudio de corte transversal observacional ,no experimental, retrospectivo, en un periodo de 2 años, en el cual fueron evaluados 120 pacientes, que utilizando los criterios de exclusión e inclusión se obtuvo una población final de 59 pacientes con diagnóstico de cáncer gástrico e intervenidos quirúrgicamente, quedando una muestra representativa para inferir el resultado de la población con cáncer gástrico del Hospital Nacional Alberto Sabogal anualmente, posteriormente fueron registrados en una ficha de recolección de datos, donde se utilizó como instrumento nutricional la escala CONUT, la cual se encuentra validada por J. Ignacio Ulibarri basada en estudios previos internacionales en distintos idiomas (14) (15) (16) (17) (18). Se consideraron las muestras de sangre preoperatorias que fueron analizadas dentro de los tres meses previos a la cirugía. Las puntuaciones de CONUT fueron calculadas a partir de la concentración de albúmina sérica, el nivel de colesterol total en sangre y el recuento total de linfocitos que se determinaron en base al análisis previo. En la ficha de recolección de datos se tomó el número de la historia clínica para facilitar la búsqueda futura de los datos del paciente; el sexo y la edad del paciente para el análisis estadístico de incidencia; el código de Clasificación internacional de enfermedades, 10.ª edición(CIE-10) del paciente registrado en la historia clínica que demostró tener Cáncer gástrico (C16, “Neoplasia maligna del estómago”); el ítem dehiscencia fue necesario para este estudio para determinar la asociación entre dehiscencias de anastomosis y el grado de desnutrición, el cual se obtuvo usando la escala CONUT, para ello se utilizaron los siguientes tres parámetros registrados en la ficha de recolección de datos: albúmina sérica, linfocitos totales y colesterol total del paciente, los cuales fueron obtenidos de la historia clínica. Análisis estadístico Luego de obtener la base de datos en Excel se exportó a un programa estadístico para su análisis en el software SPSS Versión 24, donde se reportaron las frecuencias y porcentajes de las variables de estudio, determinando el grado de nutrición y la frecuencia de dehiscencias de anastomosis en pacientes operados con Cáncer gástrico. Se realizaron 2 grupos diferenciados en pacientes nutridos y mal nutridos, las diferencias de los grupos se analizaron mediante la prueba Xi2 (chi cuadrado). Considerando un nivel de confianza del 95%, 1 grado de libertad y un nivel de significancia (error) p< 0.05 que es de 3.841. Consideraciones éticas En cuanto al aspecto ético el estudio fue revisado y aprobado por el Comité de ética e investigación del Hospital Nacional Alberto Sabogal y por el Comité de Ética de la Universidad Científica del Sur (Código de registro: 138-2019-PRE15). RESULTADOS Se incluyeron 59 pacientes en este estudio de investigación, que fueron operados por cáncer gástrico, obteniendo que el 16.9% presentó una nutrición normal dentro de los 3 meses previos a la operación, y el 83.1% de la población tuvo un grado de desnutrición que mediante la escala CONUT se diferenció en un 52.5% en: desnutridos leve, en un 22% en desnutridos moderados y un 8.5% en desnutridos severos. (GRAFICO N°1) De la población total el 49.2% fue de sexo femenino, mientras que el 50.8% fue de sexo masculino. El 27.1% tuvo dehiscencia de anastomosis, siendo un total de 16 pacientes de los cuales 10 fueron mujeres (16.9%) y 6 hombres (10.2%), mientras que el 72.9% no presentó dehiscencia de anastomosis siendo un total de 43 pacientes de los cuales 19 eran mujeres (32.2%) y 24 hombres (40.7%). (TABLA N°1) En cuanto a la edad, 21 pacientes (35.6%) de la población total eran adultos y 38 pacientes (64.4%) eran adultos mayores; de la población adulta el 28.57% desarrolló dehiscencia, mientras que el 71.43% no desarrolló dehiscencia, de la población adulta mayor el 26.31% presentó dehiscencia, mientras que el 73.69% no. Se evidenció que el 100% de los pacientes que tenían una nutrición normal no presentó dehiscencia de anastomosis, mientras que el 32.65% de los pacientes desnutridos presentó dehiscencia de anastomosis, de este grupo 1 tenía desnutrición leve, 10 tenían desnutrición moderada y 5 desnutrición severa, de los 16 pacientes que presentaron dehiscencia de anastomosis, la dehiscencia se presentó al 4to día, el 40% de los pacientes con desnutrición severa fallecieron; el 67.35% restante de pacientes desnutridos no presentó dehiscencia de anastomosis, 30 tenían desnutrición leve y 3 presentaron desnutrición moderada. (GRÁFICO N°2) Al utilizar la escala CONUT se evaluaron 3 parámetros que son la albúmina, los linfocitos y el colesterol del paciente, en el estudio se observó que de los pacientes que presentaron dehiscencia, el 100% de ellos tuvo alterado el valor de albumina y fue el valor más frecuentemente alterado. Todo paciente con dehiscencia cursaba con un grado de hipoalbuninemia, de los cuales el 3.39% de la población general cursó con hipoalbuminemia leve, el 16.95% con hipoalbuminemia moderada y un 6.78% con hipoalbuminemia severa. El segundo valor alterado en pacientes con dehiscencia de anastomosis fue el colesterol, el 1.7% de la población general tenia colesterol normal, el 11.86% hipocolesterolemia leve, el 11.86% hipocolesterolemia moderada y el 1.7% hipocolesterolemia severa. El valor de los linfocitos fue el menos alterado en los pacientes que presentaron dehiscencia, el 3.39% de la población general presentaban linfocitos normales, el 10.17% linfopenia leve, el 10.17% linfopenia moderada y el 3.39% linfopenia severa. De los pacientes que no presentaron dehiscencia el valor normal más frecuente fue el de linfocitos, en un 49.15% seguido por él de colesterol en un 44.06% y él de albumina en un 38.98%. Llegando a la conclusión que un factor predisponente para desarrollar dehiscencia de anastomosis es tener un grado de hipoalbuminemia. (TABLA N°3) (GRAFICO N°3) DISCUSIÓN No es sencillo predecir la ocurrencia de una dehiscencia de anastomosis, es un hecho clínico relevante, lo que explica el gran interés por identificar los factores de riesgo asociados a esta complicación, como el grado de nutrición de los pacientes. En nuestro pudimos observar que los pacientes que cursaban con desnutrición moderada y severa tuvieron una mayor prevalencia de dehiscencia de anastomosis, similar al estudio de Gutierrez Rangel y col. Donde se demostró que existía una mayor prevalencia en el grupo malnutrido a desarrollar dehiscencia de anastomosis en comparación al grupo nutrido (15). La mortalidad en nuestro estudio fue de un 3.38% (2/59), la cual demostraba que los resultados fueron muy similares al estudio de Nelson Muñoz y colaboradores, quienes estudiaron los factores de riesgo y la asociación a desarrollar dehiscencia de anastomosis en 748 pacientes sometidos a cirugía colorrectal donde se demostró que la mortalidad global de los pacientes fue de un 2% (15/748) (19) Por otro lado, consideramos que la heterogeneidad de nuestra muestra constituye una fortaleza, ya que, al incluir pacientes oncológicos que eran sometidos a cirugía por cáncer gástrico se produjo un acercamiento a la realidad. Para el análisis nutricional se utilizó la escala CONUT en 59 pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente por el diagnóstico de cáncer gástrico. Nuestro estudio reveló que de los 16 pacientes que presentaron dehiscencia de anastomosis el 100% ocurrió al 4 to día, así como estudios clínicos demostraron que la mayoría de las dehiscencias ocurren entre 4 a 14 días después de la cirugía, con una media de 8 días (20). Existen varios métodos para valorar el estado nutricional de los pacientes, como los métodos antropométricos, que miden de manera fácil y no invasiva el tamaño y proporciones del cuerpo, parámetros bioquímicos que miden los niveles séricos de diversos marcadores nutricionales así como el control del estado nutricional(CONUT) que se utilizó en este estudio, el cual es calculado mediante la albúmina sérica que se utiliza como indicador de las reservas proteicas, el colesterol como parámetro de la evaluación del aspecto calórico de la desnutrición y los linfocitos totales como parámetro relacionado con la depleción proteica y la pérdida de defensas inmunitarias a consecuencia de la desnutrición. De todos los pacientes desnutridos, el 40% que cursó con desnutrición severa fallecio post- cirugía, los 2 pacientes tenían hipoalbuminemia severa, además de linfopenia severa, así como Nelson Muñoz y colaboradores en su estudio al evaluar las variables que se asociaron a dehiscencia de anastomosis, encontraron que un factor de riesgo que presentó significancia estadística fue el valor de albúmina (p < 0,001). Los 2 pacientes que fallecieron tenían un score de CONUT en 10 y 11 prediciendo un mal pronóstico, así como estudios realizados en el 2015 (Iseki),2016 (Takahiro) y 2018 (Daisuke) consideraban que CONUT muy aparte de ser un método fiable para la valoración nutricional del paciente, también es un marcador nutricional útil para predecir el pronóstico de pacientes con cáncer (21) (22) (23) (24). Se observó la alta prevalencia de dehiscencia de anastomosis en pacientes con desnutrición moderada en un 62.5% y desnutrición severa en un 25%, también se observó que el 100% de los pacientes que tenían valores de albúmina normales, no presentaron dehiscencia de anastomosis. Estudios clínicos como él de Gutiérrez Rangel correlacionan la desnutrición e hipoalbuminemia con el aumento del índice de dehiscencia de anastomosis, ya que pacientes con estas características no tienen una adecuada respuesta para la cicatrización (15). REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. World Health Organization. World health statistics 2018: monitoring health for the SDGs, sustainable development goals. [Online]; 2018. Acceso 12 de Febrerode 2019. Disponible en: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/272596/9789241565585- eng.pdf?ua=1. 2. Organización Panamericana de la Salud. Salud en las Américas, edición del 2017. Resumen: panorama regional y perfiles de país. [Online]; 2017. 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SEXO Masculino( ) Femenino( ) EDAD CIE-10 DEHISCENCIA SI( ) NO( ) ALBUMINA Normal(3.5-4.5)( ) Leve(3.0-3.49)( ) Moderado(2.5-2.9)( ) Severo(<2.5)( ) LINFOCITOS Normal(>1600)( ) Leve(1200-1599)( ) Moderado(800-1199)( ) Severo(<800)( ) COLESTEROL Normal(>180)( ) Leve(140-180)( ) Moderado(100-139)( ) Severo(<100)( ) CONUT Normal(0-1)( ) Leve(2-4)( ) Moderado(5-8)( ) Severo(9-12)( ) Anexo III: Resultados TABLA N°1 ASOCIACIÓN ENTRE DESNUTRICIÓN Y DEHISCENCIA DESNUTRICION SI NO Total ¿PRESENCIA DE SI Recuento 16 0 16 DEHISCENCIA? Recuento esperado 13,3 2,7 16,0 NO Recuento 33 10 43 Recuento esperado 35,7 7,3 43,0 Total Recuento 49 10 59 Recuento esperado 49,0 10,0 59,0 TABLA N°2 PRUEBAS DE CHI-CUADRADO Significación Significación Significación asintótica exacta exacta Valor gl (bilateral) (bilateral) (unilateral) Chi-cuadrado de Pearson 4,480a 1 0,034 Razón de verosimilitud 7,057 1 0,008 Prueba exacta de Fisher ,049 ,031 N de casos válidos 59 a. 1 casillas (5,0%) han esperado un recuento menor que 5. El recuento mínimo esperado es 3,8415. b. Sólo se ha calculado para una tabla 2x2 TABLA N°3 RANGOS CONUT ALTERADOS EN DEHISCENCIA ¿PRESENCIA DE DEHISCENCIA? SI NO RANGOS DE ALBUMINA NORMAL 0 23 HIPOALBUMINEMIA HIPOALBUMINEMIA LEVE 2 17 HIPOALBUMINEMIA MODERADA 10 3 HIPOALBUMINEMIA SEVERA 4 0 RANGOS DE LINFOCITO NORMAL 2 29 LINFOPENIA LINFOPENIA LEVE 6 12 LINFOPENIA MODERADA 6 2 LINFOPENIA SEVERA 2 0 RANGOS DE COLESTEROL NORMAL 1 26 HIPOCOLESTEROLEMIA HIPOCOLESTEROLEMIA LEVE 7 14 HIPOCOLESTEROLEMIA MODERADA 7 3 HIPOCOLESTEROLEMIA SEVERA 1 0 Anexo IV: Acta de Sustentación