FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD   CARRERA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA  “CAMBIOS HEMATOLÓGICOS EN TRABAJADORES CON DIFERENTE  EXPOSICIÓN A LA ALTURA GEOGRAFICA EN UN PERIODO DE 3 AÑOS.”   Artículo Científico  para optar el grado de:  Maestro en Medicina Ocupacional y de Medio Ambiente    Presentado por:   JANNINA KARINTH EGOAVIL MENDOZA   Asesor:  Fermín Paúl Ruiz Gutiérrez    Lima – Perú 2019 1    “CAMBIOS DE HEMOGLOBINA EN TRABAJADORES CON DIFERENTE EXPOSICIÓN A LA ALTURA GEOGRAFICA EN UN PERIODO DE 3 AÑOS”. “HEMOGLOBINA Y TIPO DE EXPOSICIÓN DE ALTURA GEOGRAFICA” Jannina Egoavil M1., Fermin Ruiz G.1,2 1Facultad de Ciencias de La Salud, Universidad Científica del sur, Lima – Perú. Jannina Egoavil Mendoza Panamericana Sur Km 19, Villa Cel: 987770782 E-mail: linseyjem@gmail.com https://orcid.org/0000-0002-0150-3879 Autor Corresponsal: Fermin Ruiz Gutierrez E-mail: ferminruiz98@yahoo.com Fuente de financiamiento La presente investigación fue autofinanciada Se adjuntan 4 tablas y 2 gráficos 3    Resumen Introducción: Una de las causas para el aumento de las constantes Hematológicas en trabajadores es el tipo de exposición que estos tienen a altura geográfica la cual puede ser Crónica continua e Intermitente Crónica lo cual vamos a ver en el transcurso de 3 años. Objetivos: Establecer si existe diferencia entre los valores hematológicos en trabajadores expuestos de forma crónica continua o crónica intermitente a la altura geográfica en un periodo de 3 años. Materiales y Métodos: Se realizó un estudio de Tipo Comparativo, Descriptivo y Observacional en un grupo de trabajadores del rubro minero en el periodo del 2015 al 2018, en el cual la muestra se obtuvo con todos los trabajadores que cumplen con los criterios de inclusión. Se realizó el análisis mediante la prueba estadística de ANOVA. Utilizamos el programa estadístico Stata versión 13 para Windows. Resultados: Dentro de los resultados se vio una relación de aumento de la hemoglobina con respecto a la exposición a Altura Geográfica pero que esta se vio en menor proporción en cuanto al promedio en los trabajadores de exposición Intermitente teniendo a la variable Hemoglobina en los 3 grupos de estudio fue en el grupo I (Nativos) 16.9 mg/dl, Grupo II (No nativos) de 16.9mg/dl y en el grupo III (Intermitente) de 15.5mg/dl. Conclusiones: Se evidencia en el estudio que siempre hay aumento de Hemoglobina y que el tipo de exposición que pueda tener el trabajador va hacer que los promedios van a diferenciarse por lo que se necesita más estudios al respecto ya que el aumento de Hemoglobina es un indicador de pronóstico de los efectos patológicos de Altura. Palabras Clave: Hemoglobina, Altura, domicilio. 4    Abstract Introduction: One of the causes for the increase of the Hematological constants in workers is the type of exposure that they have at a geographical height which can be Continuous Chronic and Intermittent Chronic which we will see in the course of 3 years. Objective: To establish if there is a difference between the hematological values in workers chronically exposed or chronically intermittent at geographical height in a period of 3 years. Materials and methods: A Comparative, Descriptive and Observational type study was carried out in a group of workers in the mining sector in the period from 2015 to 2018, in which the sample was obtained with all the workers who meet the inclusion criteria. The analysis was performed by means of the ANOVA statistical test. We use the statistical program Stata version 13 for Windows. Results: Among the results, an increase ratio of hemoglobin was observed with respect to exposure to Geographic Height but that this was seen in a smaller proportion in terms of the average in Intermittent exposure workers having the variable Hemoglobin in the 3 study groups it was in group I (Native) 16.9 mg/dl, Group II (Non-native) of 16.9 mg/dl and in group III (Intermittent) of 15.5mg/dl. Conclusions: It is evidenced in the study that there is always an increase in Hemoglobin and that the type of exposure that the worker may have will mean that the averages will be differentiated so that more studies are needed in this regard since the increase in Hemoglobin is a prognostic indicator of the pathological effects of Height. Keywords: Hemoglobin, Height, Home. 5    INTRODUCCION Desde hace mucho tiempo se sabe que hay muchas ciudades asentadas en lugares donde su población está expuesta a altura geográfica, esto hace que existan cambios entre ellos los cuales tienen que ver con su ritmo de vida, esta exposición puede ser crónica continua, crónica intermitente entre otras. Esto nos llevar a cambios adaptativos, de acuerdo al tipo de exposición en que se encuentra cada individuo, puede padecer de enfermedades y/o complicaciones por lo cual vamos a ver los cambios hematológicos. Se sabe que con el aumento de Altura geográfica la presión Atmosférica va descendiendo y con ellos la presión parcial de oxigeno (1)(2) (3)(4)(5)(6)(7), ocasionando una disminución en la presión parcial de oxigeno sanguíneo, la cual va aponer en funcionamiento muchas funciones orgánicas para compensar esta disminución de la presión arterial de O2 con sus diversos mecanismos reguladores a fin de evitar un colapso dentro de nuestro organismo lo cual se va a conocer como el proceso de Aclimatación. Uno de sus mecanismos va implicar un aumento de la producción de eritropoyetina(8)(9)(10)(11)(12), lo cual se va a incrementar en las primeras 6 horas de exposición pero cuyo umbral va a ser diferente de cada individuo expuesto y volverán a sus límites casi normales en un promedio de 24 a 48 horas post exposición a la Hipoxia(1), Este aumento momentáneo de Eritropoyetina se traduce en un aumento de eritrocitos, más los niveles de Hemoglobina suelen aumentarse recién en los 8 a 10 días después de la exposición a la Hipoxia, pero cabe resaltar que estos procesos tienden a revertirse luego de quitar la exposición de la Hipoxia, dentro de los 8 días ya que va haber una supresión en la producción de la Eritropoyetina. Se dice que los valores de hemoglobina, se van a elevar en respuesta al periodo de Hipoxia existente en exposición de Altura(1)(4)(10)(13)(14)(15)(16), pero estas se mantienen en un nivel intermedio en cuanto a sus valores con respecto al tipo de exposición Intermitente. (3)(5)(17) Tenemos que tener en cuenta que al estudiar la variación de la Hemoglobina con respecto al tipo de exposición de la Altura Geográfica nos dará a conocer alguno de los mecanismo condicionantes de la adaptación que presenta estos trabajadores con respecto a sus lugares de residencia lo cual al momento no se ha realizado en nuestro medio. 6    Siendo la Minería en la actualidad una de las principales actividades económicas del País vemos que hay un aumento del movimiento de la población a estas zonas laborales lo cual hace una nueva situación laboral poca estudiada y comparada como es la exposición intermitente Crónica a Altura Geográfica con respecto a la exposición crónica de Altura Geográfica. Saber este tipo de relación nos permitirá tomar mejores decisiones en cuanto al manejo adecuado de un programa de vigilancia Ocupacional además de poder darle una calificación adecuada al momento de pasar sus exámenes Médicos y su adecuado control posterior. Por lo tanto nuestro objetivo con este estudio es establecer si existe diferencia entre los valores de Hemoglobina en trabajadores expuestos de forma crónica continua o crónica intermitente a la altura geográfica en un periodo de 3 años. 7    MATERIALES Y METODOS Tipo de estudio Se realizó un estudio de Tipo Comparativo, Descriptivo y Observacional en un grupo de trabajadores del rubro minero cuyos centro de trabajo se encuentran por encima de los 3500 m.s.n.m. que pasaron evaluación medico Ocupacional en una empresa medico Ocupacional. Población, Muestra La población se tomó de un grupo de trabajadores del rubro minero cuyos lugares de trabajo se encuentran por encima de los 3500 m.s.n.m. el cual costa de 336 trabajadores y por el tipo de investigación la muestra es igual ya que se hizo un muestreo no aleatorizado por conveniencia los cuales cumplían tanto con los criterios de inclusión y exclusión. Se revisó las historias clínicas de los 336 trabajadores de Mina los cuales pasaron examen médico en 3 periodos distintos comprendidos desde los años 2015 al 2018 los cuales cumplían con los criterios de inclusión:  Todo trabajador de Mina  Que tenga exámenes 3 periodos distintos (2015 y 2018)  Que no hayan cambiado de lugar de residencia  Personal que tenga régimen de trabajo de 14 días de labor en área de Mina y 7 días de descanso fuera del área de mina. Estos 336 trabajadores se dividió en 3 grupos (datos recolectados de la ficha médica ocupacional): GRUPO  N° 336  Lugar de Nacimiento  Lugar de residencia m.s.n.m.   m.s.n.m.   I (Nativos)  191  A más de   A más de  3000 m.s.n.m.  3000 m.s.n.m.  II (No Nativos  51  A menos de   A más de  3000 m.s.n.m.  3000 m.s.n.m.  III (Itinerantes)  94  A menos de   A menos de  3000 m.s.n.m.  3000 m.s.n.m.  8    Variables Para el presente estudio se tuvo una variable independiente Altura: se clasificara clasificar en: Exposición Crónica: La cual está dada por permanencia del trabajador por periodos prolongados a lugares de Altura geográfica mayores de 3000m.s.n.m. es decir las que han nacido en zonas de altura o que viven permanentemente en dichas zonas por razones laborares u otras. Exposición Crónica Intermitente: Son aquellas personas que sus zona de residencia habitual en zonas de altura menor de 3000m.s.n.m. pero que se desplazan por periodos a lugares de altura por razones laborales u otras y permanecen por días y posteriormente retornan a su lugar de residencia en el caso de los trabajadores de estudio se vio un régimen de 14 días en zonas de altura geográfica y 7 días en zonas que no están expuestos a Altura geográfica. Lugar de residencia: Se entiende por residencia habitual el lugar en que la persona vive en el momento y en el que además, ha estado y tiene la intención de permanecer por algún tiempo, en el caso de los trabajadores se verifica su lugar de residencia en la ficha medica del trabajador. Como variable dependiente el valor de Hemoglobina en sangre.: Es una proteína globular responsable de transportar oxigeno dentro del organismo Humano. La cual fue analizada por un Analizador Hematológico Horiba – ABX modelo Pentra XL80 Se tuvo como Covariables a la edad comprendida en años. Recolección de datos El presente trabajo se realizó con datos Obtenidos de las Fichas Médicas proporcionadas por la Empresa la cual brinda servicios Medico Ocupacionales las cuales fueron según el año de evaluación: - DS-055-2010 MEM - Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional en Minería. Ficha Médica Ocupacional 7C 9    - DS-024-2016 MEM Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional en Minería. Ficha Médica Ocupacional Anexo 16. Análisis de los datos Se realizó un análisis descriptivo, donde se vieron los promedios tanto de la edad, hemoglobina y la variación que había de diferencia de cada toma, a los cuales también se les realizaron desviaciones estándares, medianas y rangos intercuartilicos. Las comparaciones de edad, hemoglobina y cambios de hemoglobina entre los tres grupos se realizaron mediante la prueba estadística de ANOVA. Utilizamos el programa estadístico Stata versión 13 para Windows. Realizamos dos gráficos en el primero se observa las variaciones que tuvo los promedios de Hemoglobina con respecto a su 1° toma y las siguientes y en el segundo grafico se evidencia la variación de hemoglobina en contexto a porcentaje que se obtuvo de cada uno de los grupos estudiados, este se hizo en el programa Excel. Aspectos Éticos Dentro del estudio se guardó absoluta reserva de la información sensible de los trabajadores lo cual solo se utilizó para fines de investigación, es decir que los datos se manejaron de manera anónima asignando un número a cada uno y así proteger su identidad, por lo cual no hay acceso de personas ajenas a estudio. Este protocolo fue aprobado por la facultad y por el comité de ética de la Universidad Científica del Sur y posee una carta de Aceptación de La empresa Prestadora de Exámenes Ocupacionales para usar las bases de datos. 10    RESULTADOS Descripción de grupo: El estudio conto con 336 trabajadores que se distribuyeron en 3 grupos, Grupo I, Nativos del lugar, que consta de 191 personas, un Grupo II, No nativos , que consta de 51 personas y Grupo III, Itinerantes, que consta de 94 personas. Tabla 1: Promedio de Edad con respecto a los grupos de estudio de los Trabajadores Mineros. GRUPO I    GRUPO 2  GRUPO 3  P  n=191  n=51  n=94  EDAD  Media (DE)  34.31(8.95)  33.13(8.35)  40.97(9.94)  <0.01  Fuente: Elaboración propia Según la tabla 1 el promedio de edad está en un promedio de 33 a 40 años de edad y los rangos van desde los 18 y 64 años de edad Resultados de Hemoglobina: En cuanto la Hemoglobina se tuvo 3 tomas en 3 periodos diferentes comprendidos en los años 2015 al 2018 y los resultados fueron: Tabla 2: Promedio de Hemoglobina de acuerdo a la toma de muestra realizada y al grupo de estudio de los trabajadores Mineros. GRUPO 1    GRUPO 2  GRUPO 3    P n=191  n=51  n=94  1° toma de Hemoglobina          Media (DE)  16.90(1.21)  16.93(1.35)  15.51(1.53)  <0.01  2° toma de Hemoglobina          Media (DE)  17.68(1.30)  17.51(1.19)  16.24(1.52)  <0.01  3° toma de Hemoglobina          Media (DE)  17.97(1.30)  18(1.11)  16.61(1.58)  <0.01  Fuente: Elaboración propia 11    Como se en la tabla 2 el promedio de la Hemoglobina en la primera toma del grupo I es de 16.90 mg/dl, del grupo 2 es de 16.93 mg/dl y del grupo 3 es de 15. 51 mg/dl, como se observa estos datos se evidencia que los niveles de Hemoglobina están por encima de los valores a niveles normales. En la segunda toma ya vemos un cambio y se observa que el promedio de Hemoglobina en el grupo 1 es de 17.68 mg/dl, del grupo 2 es de 17.51 mg/dl y del grupo 3 es de 16.24 mg/dl. En la tercera toma vemos otro cambio en el promedio de Hemoglobina y se observa en el grupo I es de 17.97 mg/dl, del grupo 2 es de 18 mg/dl y del grupo 3 es de 16.61 mg/dl. Diferencia de Hemoglobina de acuerdo a las tomas realizadas: Según se observa en la figura 1 los promedios de Hemoglobina van en aumento conforme están más expuestos a Altura geográfica. FIG: 1. Variación en los promedios de Hemoglobina de acuerdo a las tomas realizadas y los grupos de estudio de los trabajadores Mineros. 18.5 18 17.5 17 16.5 Grupo 1 16 Grupo 2 Grupo 3 15.5 15 14.5 14 1 toma 2 toma 3 toma Fuente: Elaboración propia 12    Dentro del estudio se realizó la comparación entre las 3 tomas que se nos brindaron. Tabla 3: Promedio de la diferencia que hubo entre las tomas de Hemoglobina según el grupo de estudio de los trabajadores Mineros. GRUPO 1    GRUPO 2  GRUPO 3  P  n=191  n=51  n=94  Diferencia entre toma 2 y 1 Hb          Media (DE)  0.77(1.38)  0.58(1.62)  0.72(1.60)  0.71  Diferencia entre toma 3 y 2 Hb          Media (DE)  0.28(1.21)  0.48(1.31)  0.36(1.33)  0.59  Diferencia entre toma 3 y 1 Hb          Media (DE)  1.06(1.54)  1.07(1.44)  1.09(1.42)   0.98  Fuente: Elaboración propia En la tabla 3 se observa un promedio que se obtuvo de comparar la 2 toma con la 1 toma, en el Grupo 1 de 0.77 mg/dl, en el Grupo 2 es de 0.58 mg/dl y en el grupo 3 es de 0.72 mg/dl. El promedio que se obtuvo de comparar la 3 toma con la 2 toma, en el Grupo 1 de 0.28 mg/dl, en el Grupo 2 es de 0.48 mg/dl y en el grupo 3 es de 0.36 mg/dl. Y al comparar la 3 toma con la 1 toma, en el Grupo 1 de 1.06 mg/dl, en el Grupo 2 es de 1.07 mg/dl y en el grupo 3 es de 1.09 mg/dl. Se puede ver en la tabla 4 que dentro del primer año hay un aumento de más del 60 % en todos los grupos de estudio más en el 2 año este aumento disminuye siendo mayor el aumento en el Grupo I como se esperaba. 13    Tabla 4: Variación de Hemoglobina de acuerdo al año de estudio según el grupo de estudio de los trabajadores Mineros. 1° AÑO  2° AÑO  EN LOS 2 AÑOS  GRUPO I  AUMENTO  70.15%  59.16%  76.96%    DISMINUYO  25.13%  36.64%  20.94%  SE MANTUVO  4.71%  4.18%  0.00%  GRUPO II  AUMENTO  64.70%  60.78%  74.50%    DISMINUYO  29.41%  31.37%  19.60%  SE MANTUVO  5.88%  7.84%  5.88%  GRUPO III  AUMENTO  62.76%  59.57%  78.72%    DISMINUYO  32.97%  37.23%  17.02%  SE MANTUVO  4.25%  3.19%  4.25%  Fuente: Elaboración propia Según los resultados obtenidos realizamos un gráfico (Grafico 2) donde vemos la tendencia de los cambios según grupo y variación con respecto a la diferencia de las tomas. FIG: 2. Variación de Hemoglobina de acuerdo a las tomas realizadas y los grupos de estudio de los trabajadores Mineros. 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 1° AÑO 20.00% 2° AÑO 10.00% EN LOS 2 AÑOS 0.00% GRUPO I GRUPO II GRUPO III Fuente: Elaboración propia 14    AUMENTO DISMINUYO SE MANTUVO AUMENTO DISMINUYO SE MANTUVO AUMENTO DISMINUYO SE MANTUVO Al tener diferentes modificaciones que sufre la hemoglobina se procedió a ver los promedios de estos cambios que se tiene en estos grupos de trabajadores con respecto a las diferencia de sus tomas la cual se observa en la tabla 4. El promedio que se obtuvo del grupo que aumento cuando se compara la 2 toma con la 1 toma, se puede apreciar en el Grupo 1 de 1.45 mg/dl, en el Grupo 2 es de 1.40 mg/dl y en el grupo 3 es de 1.66 mg/dl. El promedio que se obtuvo del grupo que disminuyo cuando se compara la 2 toma con la 1 toma, se puede apreciar en el Grupo 1 de -0.98 mg/dl, en el Grupo 2 es de -1.09 mg/dl y en el grupo 3 es de -0.95 mg/dl. El promedio que se obtuvo del grupo que aumento cuando se compara la 3 toma con la 2 toma, se puede apreciar en el Grupo 1 de 1.04 mg/dl, en el Grupo 2 es de 1.27 mg/dl y en el grupo 3 es de 1.10 mg/dl. El promedio que se obtuvo del grupo que disminuyo cuando se compara la 3 toma con la 2 toma, se puede apreciar en el Grupo 1 de -0.90 mg/dl, en el Grupo 2 es de -0.91 mg/dl y en el grupo 3 es de -0.78 mg/dl. El promedio que se obtuvo del grupo que aumento cuando se compara la 3 toma con la 1 toma, se puede apreciar en el Grupo 1 de 1.70 mg/dl, en el Grupo 2 es de 1.61 mg/dl y en el grupo 3 es de 1.59 mg/dl. El promedio que se obtuvo del grupo que disminuyo cuando se compara la 3 toma con la 1 toma, se puede apreciar en el Grupo 1 de -1.05 mg/dl, en el Grupo 2 es de -0.65 mg/dl y en el grupo 3 es de -0.94 mg/dl. Tabla 5: Promedios que se encuentra en la diferencia de tomas según el cambio que tuvo con respecto a la Hemoglobina basal. De los trabajadores de mina.    AUMENTARON  DISMINUYERON     GRUPO I  GRUPO II  GRUPO III  GRUPO I  GRUPO II  GRUPO III  Diferencia de  toma 2 y toma 1  1.45 (0.98)  1.40 (1.37)  1.66 (1.11) ‐0.98 (0.68)  ‐1.09 (0.63)  ‐ 0.95 (0.89)  Diferencia de  toma 3 y toma 2  1.04 (0.88)  1.27 (0.95)  1.10 (1.13) ‐0.90 (0.64)  ‐0.91 (0.70)  ‐0.78 (0.69)  Diferencia de  toma 3 y toma 1  1.70 (1.07)  1.61 (1.25)  1.59 (1.13) ‐1.05 (0.76)  ‐0.65 (0.47)  ‐0.94 (0.66)  15    DISCUSIÓN El estudio se realizó con los datos brindados por un EPS que brinda evaluaciones ocupacionales, esto es debido a que actualmente vemos una situación laboral poco estudiada en nuestro país como es la exposición intermitente a la Altura geográfica y compararla con personas oriundas o residentes habituales con el objetivo de ver si los valores de hemoglobina varían según la condición del trabajador. De acuerdo a lo referido por Uscamayta refiere que la edad como un factor de riesgo la cual contribuye al aumento(1) de Hemoglobina, al igual que Jo en su estudio llega a la conclusión que la eritrositosis en los residentes de altura empieza a temprana edad incrementándose a temprana edad(18) y aumentando con ella. Como se puede verificar en este estudio cuanto en cada toma que se realiza a los trabajadores también aumenta el promedio de la Hemoglobina. Cuando Viault permaneció en el distrito de Morocha(4500m.s.n.m.) se dio cuenta que había un aumento significativo de los glóbulos rojos por lo cual postulo que el aumento de Hemoglobina era para de los cambios adaptativos de dicha población (19). Tanto León Velarde como Monge refieren que hay un aumento del Hematocrito como de Hemoglobina las cuales están dadas como parte de la cronicidad en Altura(15). Según los estudios que realizo Mejía C y col. Observan que hay una elevación de hemoglobina que se asocian con el hecho de ser varón, IMC y el hecho de trabajar en altura. (13), de todo lo dicho por estos investigadores se puede ver que es similar a los resultados obtenidos en nuestro estudio ya que en los 3 grupos de estudio se ve el aumento progresivo de la Hemoglobina habiendo más del 70% de la población estudiada que presenta un aumento de hemoglobina en los 3 años de estudio. Cuando el Dr. Carlos Monge inicio una expedición a ciudades andinas concluyo: “Que el aumento de glóbulos rojos y los síntomas que esto producen van a ir desapareciendo conforme el enfermo desciende al nivel del mar”, También refiere “Estas personas curadas en zonas a nivel del mar y que retornan a lugares de grandes alturas van a presentar nuevamente dichos síntomas de gravedad”. Estas conclusiones de sus estudios fueron presentadas en 1925 en la Academia Nacional de Medicina y la denominó “La enfermedad de los Andes”(20)(21)(22), esto también se demuestra en nuestros estudio donde se vio que la Hemoglobina en los tres grupos de evaluación aumentaron en sus valores en cuanto más tiempo estuvieron expuestos a altura geográfica. Según el Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. “La prevalencia de trabajadores con valores de hemoglobina superiores a 18 g/dL es mayor en los trabajadores expuestos Estos hallazgos tienen un amplio respaldo bibliográfico, 16    con una frecuencia de hematocrito sobre 45% y hemoglobina >14 gr% de 60% en personas expuestas a altura en forma intermitente crónica a 3.550 msnm”(23) lo cual se relaciona con nuestro estudio ya que se encontró un promedio de Hemoglobina en el grupo 1 es de 16.90mg/dl y en el grupo 2, de 16.93 mg/dl y el grupo 3 de 15.51 mg/dl. Lo cual es esperado según las referencias bibliográficas citadas. Jimenez refiere que los signos de aclimatación en las personas expuestas a altura intermitente van a estabilizarse luego de varios meses por el efecto que se da en los periodos en que las personas dejan de exponerse a Alturas geográficas por ellos en diversos estudios se ven que los primeros cambios se van a acentuar durante los primeros 12 a 18 meses de altura y que estos se van atenuando en los 19 a 31 meses de este tipo de exposición(24), basándonos en esto vemos que si hay aumento dentro de la población de nuestro Grupo II(No Nativos), que en la diferencia de la 2 ° toma y la primera toma tiene un promedio de aumento de Hemoglobina de 0.58 mg/dl y en la diferencia de la tercera y la segunda toma que es de 0.48 mg/dl evidenciándose que los valores están atenuándose dentro del grupo que tiene una hipoxia intermitente crónica. Tanto Siques como Brito en sus diferentes conclusiones van a refiere que “la exposición crónica intermitente va a producir una moderada Policitemia, encontrándose a los parámetros hematológicos en una posición intermedia, respecto al grupo que está en exposición crónica continua y los no expuestos(grupo control)”(3)(25). Esto se ve en nuestro estudio ya que como lo refieren siempre va a ver un aumento de hemoglobina en todos los grupos más el aumento en el grupo de exposición intermitente no va a ser en el mismo grado que el los pobladores que se encuentra en exposición continua. Cabe resaltar lo que dice Sique dentro de su estudio “que se ha visto una fuerte asociación del hematocrito con la mortalidad, por lo que se sostiene a este como un indicador de pronóstico de los efectos patológicos de Altura”(25), por lo que se considera tener en cuenta dichas variaciones Dentro de las limitantes que se encontró en el estudio fue no saber los antecedentes de las constantes hematológicas de dichos trabajadores antes del estudio realizado. No se tiene datos de otras variables más de las ya descritas de las cuales una de las más importantes es la Historia laboral de dichos trabajadores. 17    En conclusión podemos considerar que estos resultados nos da a conocer parte de los cambios dados por diferentes tipos de exposición que van acorde con los estudios encontrados, los cuales se observa la variabilidad que existe en cuanto al tipo de exposición y puede servir como referencia a futuros estudios que se lleven al respecto, También es necesario referir que es importante la realización de otros estudios en cual se deben de tener en cuenta las variables no dados en este estudio y otros factores que expliquen mejor los resultado obtenidos en este estudio. 18    REFERENCIA BIBLIOGRAFICA 1. Uscamayta Quispe NF. Eritrocitosis De Altura Patologico. Soc Cient Estud Med UMSA Dosificación. 2007;5(5):50–6. 2. Amaru R. Eritrositosis Patologica de Altura. Vol. 1° Edición. La Paz; 2016. 3. Brito Richards J. 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