FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA “EVALUACIÓN SOCIO-FAMILIAR DEL ADULTO MAYOR EN ONCE COMUNIDADES ALTO ANDINAS PERUANAS” Tesis para optar el título profesional de: MÉDICO CIRUJANO Presentado por: Jefferson Ayarza Sanz Asesor: Fernando M. Runzer-Colmenares Co – autor: José F. Parodi García Lima – Perú 2019 1 2 ARTÍCULO ORIGINAL EVALUACIÓN SOCIO-FAMILIAR DEL ADULTO MAYOR EN ONCE COMUNIDADES ALTO ANDINAS PERUANAS JEFFERSON AYARZA1, FERNANDO M. RUNZER-COLMENARES1, 2, JOSE F. PARODI2 1Universidad Científica del Sur, Lima, Perú, 2Universidad de San Martín de Porres, Facultad de Medicina Humana, Centro de Investigación del Envejecimiento (CIEN), Lima, Perú Título abreviado: EVALUACIÓN SOCIAL EN ANCIANOS Dirección postal Calle los Nogales 152, Urb. Repartición, Lima 07, Lima, Perú e-mail: jefferson152@hotmail.com 3 Resumen Este estudio tuvo como objetivo determinar la frecuencia y factores asociados a los problemas socio-familiares del adulto mayor que habita en once comunidades alto- andinas peruanas, este fue un estudio retrospectivo basado en el análisis secundario de una base de datos de un estudio previo el cual fue un estudio transversal analítico, el estudio original fue realizado en habitantes de 60 años de edad a más, en 11 poblados de gran altura, los participantes fueron visitados en sus hogares para ser entrevistados. Se recogieron datos sobre las características sociodemográficas, antecedentes médicos, auto reporte de soporte social, y valoración socio-familiar (escala de Gijón). Se analizaron los datos y se describieron nuestros resultados presentando frecuencias y porcentajes. Paso seguido, se realizaron análisis bivariado en base a resultados de la escala de valoración socio-familiar de Gijón y variable soporte social. Realizamos regresión logística, reportándose Odds ratio (OR) con su respectivo intervalo de confianza del 95% (95% IC). Se usó STATA v14.0 para nuestro análisis, Los resultados evidenciaron que tener 71 a 80 años aumenta la probabilidad de tener problemas socio-familiares, además se encontró como factor protector a presentar problemas socio-familiares tener mayor grado de instrucción, también se concluye que el estado civil divorciado/separado (a), tener 2 o más comorbilidades y vivir a mayor altura, aumentan la probabilidad de tener un soporte social inadecuado. Palabras clave: evaluación socio-familiar, adulto mayor, comunidades altoandinas. 4 Socio-family evaluation of the elderly in eleven Peruvian high Andean communities Abstract: The objective of this study was to determine the frequency and factors associated with the socio-family problems of the elderly person living at eleven Peruvian highland communities. This was a retrospective study based on the secondary analysis of a database, from a previous study, which was an analytical cross-sectional study, the original study was conducted in inhabitants of 60 years old and over, in 11 high-altitude communities, the participants were visited in their homes to be interviewed. Data were collected on sociodemographic characteristics, medical history, self-report social support, and socio-family assessment (Gijón scale). The data were analyzed and our results were described presenting frequencies and percentages. Next, bivariate analysis was performed based on results of the socio-family assessment Gijón scale and variable social support. We performed logistic regression, reporting Odds ratios (OR) with their respective 95% confidence interval (95% CI). STATA v14.0 was used for our analysis. The results showed that being 71 to 80 years old increases the probability of having socio-family problems. Also, it was found as a protective factor to present socio-family problems having a higher degree of instruction, it is also concluded that the divorced / separated civil status, having 2 or more comorbidities and living at a higher altitude, increase the probability of having inadequate social support. Key words: socio-familiar evaluation, elderly, high Andean communities. 5 El proceso de envejecer es un hecho irreversible y ocurre durante toda la vida, a pesar de eso, se considera a una persona vieja en las etapas finales de la vida, ya que en esta fase el envejecimiento compromete facultades físicas y mentales. Actualmente las sociedades viven dos hechos importantes sobre el envejecimiento: las personas viven más años que antes, por lo tanto, esto conlleva al segundo hecho, un incremento en la población de edad avanzada. (1) Este incremento de las personas de edad avanzada se dio años atrás en Europa, actualmente esto se evidencia en la población Latinoamérica, la diferencia es que en esta última el incremento se da de manera acelerada, cabe mencionar que al Reino Unido le tomó 45 años en duplicar su población anciana, mientras que a países latinoamericanos solo le bastó 20 años, como es el caso de Brasil y Colombia. (2) Este incremento como es de esperarse se vio reflejada a nivel global, dándose un incremento de manera significativa en tan solo unas décadas del siglo XX, ya que para los años 50 la población anciana era de 400 millones, para los años 90 fue de 700 millones y se tiene esperado que para el 2025 ésta población llegue a rodear los 1200 millones. (3) Este rápido crecimiento del número de ancianos conlleva a tener consecuencias directas sobre la sociedad, ya que esta población de adultos mayores ha vivido en condiciones inadecuadas, malnutrición durante la infancia, y además de no contar con ahorros para mantenerse durante la vejez (3), esta mezcla de factores, da como resultado una población que demande más los servicios de salud, aumentando así los costos en el sistema de salud (4), afectando esto también de manera personal al individuo, ya que hay mayor dependencia funcional, disminuyendo su autoestima y su percepción de bienestar personal, a nivel familiar también hay cambios, desde las relaciones entre los miembros de la familia, cambios en la rutina debido a la prestación de cuidados especiales, hasta en algunos casos llegar al colapso del cuidador.(5) El hecho de vivir a grandes alturas, lugar donde el habitante se expone a factores ambientales como el frío e hipoxia, genera que el poblador se adapte biológicamente, por lo que el proceso del envejecimiento en esta población es diferente al de los habitantes que viven a nivel del mar, un estudio realizado en personas ancianas que habitan en los Himalaya, evidencio que las personas que habitan a una altitud de 3524 msnm tuvieron una presión arterial diastólica, frecuencia cardiaca y hemoglobina más alta que las 6 personas que habitan a una altitud de 25 msnm.(6) (7) Una de los factores que explicarían esta diferencia, es que al estar a mayor altitud, el oxígeno atmosférico es menor, por lo tanto, la hipoxemia a la que está expuesta el habitante de altura, estimula la actividad nerviosa simpática que conllevaría al aumento de la presión arterial y la frecuencia cardiaca.(6)Otro estudio realizado en una comunidad alto andina peruana a 3600 msnm, encontró que los habitantes de esa comunidad tenían niveles de glicemia basal elevado, hipercolesterolemia y HDL anormalmente bajo (8), por lo que los adultos mayores que viven a gran altura tienen mayor riesgo de enfermedad cardiovascular en comparación de sus contemporáneos que habitan en alturas más bajas.(7) En el estudio original para lograr la valoración del estado socio familiar del entrevistado se usó la escala de Gijón que evalúa 5 ítems dentro estos están: la situación familiar, vivienda y económica y además las relaciones sociales y el apoyo por parte de la red social. (9) El presente estudio pretende determinar la frecuencia y factores asociados a los problemas socio-familiares del adulto mayor que habita en comunidades alto-andinas tanto urbanas, como rurales, debido a las particularidades de esta población y la carente información respecto al tema, surgió la necesidad de conocer el estado socio familiar de esta población en nuestro medio, con el fin de servir de base para mejorar las estrategias de salud y calidad de vida en esta población de adultos mayores. 7 Materiales y métodos El presente es un estudio retrospectivo basado en el análisis secundario de una base de datos de un estudio previo el cual fue un estudio transversal analítico, el estudio original fue realizado en habitantes de 60 años de edad a más, en 11 poblados de gran altura, definido como aquellos que se encuentran desde los 1500 msnm a más, en las comunidades alto-andinas del Perú: Llupa, San Pedro de Chana, Atipayan (Ancash), La Jalca, Leymebamba (Amazonas), Vilca (Huancavelica), Ayahuanco (Ayacucho), Paucarcolla (Puno), Pampamarca (Huánuco), Viñac (Lima) y Chacapampa (Junín) entre el 2013 y el 2017. (10) En el estudio original se realizó un muestreo tipo censo, no probabilístico, registrando a todos los adultos mayores de las comunidades alto-andinas descritas previamente. se incluyeron a todos o la mayoría (aproximadamente el 95 %) de la población geriátrica de cada comunidad (urbano/rural). La muestra final incluyó 415 adultos y todos ellos firmaron el consentimiento informado que el estudio original les proporcionó. Se incluyó a todos los pacientes de la base de datos del estudio original y se excluyó a aquellos pacientes con datos faltantes de las variables principales, por lo que se excluyó 29 pacientes de los 415, quedando como población final 386 pacientes. 24 no contaban con datos de la variable de la escala de valoración socio-familiar de Gijón y 5 de la variable de auto reporte de soporte social. En el estudio original los participantes fueron visitados en sus hogares para ser entrevistados. Se recogieron datos sobre las características sociodemográficas, antecedentes médicos, estado funcional (test de Edmonton), y valoración socio-familiar (escala de Gijón). (10) Las variables principales evaluadas fueron dos: Escala de valoración socio-familiar de Gijón, esta evalúa la situación familiar, económica, vivienda, relaciones sociales y apoyo de la red social, la puntuación por cada ítem va desde el 1 al 5, sí el resultado fuese ≥ 10, se supondrá que hay un riesgo de problemas socio-familiar. (11) y la segunda variable principal fue el Auto reporte de soporte social: pregunta extraída del cuestionario de Edmonton: “Cuándo usted necesita ayuda ¿cuenta con alguna persona que satisfaga sus necesidades?” (siempre o algunas veces /nunca) (12) 8 Las co-variables incluidas y evaluadas en el estudio original fueron las características sociodemográficas, obtenidas por reporte propio del paciente, por el familiar o acompañante: edad (70 años o menos, 71 a 80 años o más de 80 años); género (masculino o femenino); grado de instrucción (analfabetismo o primaria incompleta, colegio completo, carrera técnica superior); estado civil (soltero (a), casado (a), viudo (a), divorciado/separado (a)); trabaja actualmente (sí o no); altitud según el Instituto Nacional de Estadística e Informática del Perú en la que habita el paciente en Metros sobre el nivel del mar (msnm); antecedentes médicos: por reporte propio del paciente: hipertensión arterial (HTA) (sí o no), Diabetes mellitus tipo 2 (DM 2) (sí o no), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (sí o no), lumbalgia (sí o no), incontinencia urinaria (sí o no) y depresión (Escala de Yesavage: 3 puntos a más se consideran positivo para depresión) (13). La información de antecedentes médicos se corroboro por el cuidador y/o miembros de la familia en el momento de la recolección de datos. El presente estudio es un análisis secundario de una base de datos, por lo que no hubo contacto con sujetos humanos. así que, los posibles riesgos para los sujetos del análisis son mínimos, y están relacionados principalmente a una brecha en la confidencialidad. Además, es importante recalcar que la base de datos fue cedida con la autorización del centro de investigación del envejecimiento (CIEN) – Facultad de Medicina de la Universidad de San Martin de Porres, Perú, y el protocolo del presente estudio, ha sido sometido a evaluación por el comité de ética de la Universidad Científica de Sur, Perú. Siendo aprobado y registrado con el código N° 008-2019-PRE15 Se analizaron los datos y se describieron nuestros resultados presentando frecuencias y porcentajes. Paso seguido se realizaron dos análisis bivariados en base a resultados de la escala de valoración socio-familiar de Gijón y la variable soporte social con las co- variables, luego realizamos dos regresiones logísticas, debido al diseño transversal, para el cálculo del Odds ratio (OR) con su respectivo intervalo de confianza del 95% (95% IC), creándose dos modelos ajustados por las co-variables que tuvieron un valor de p estadísticamente significativo en el análisis bivariado previo, todo esto con el objetivo de evaluar los factores asociados a problemas sociales en los participantes. Se usó STATA v14.0 para nuestro análisis, Las características de los participantes según su estado social fueron evaluadas mediante la prueba de Chi cuadrado o la prueba de t de Student, según corresponda. 9 Resultados En la Tabla N°1 se encontró predominio del sexo femenino (63.99 %), el grupo etario más representativo fue el de 71 a 80 años (44.27 %) seguido por el grupo etario de 70 años o menos (40.1 %), cabe recalcar que el grupo etario menos representativo fue el de más de 80 años (15.63 %), el grado de instrucción más representativo en el estudio fue el de analfabetismo o primaria incompleta (82.12 %), el estado civil con más población fue el de casado(a) (57.77 %), el grupo que no trabajaba durante el estudio fue mayor (51.81 %), la altitud promedio en la que habita la población estudiada fue de 3246.97 m.s.n.m., según la evaluación por la escala de Gijón el grupo con riesgo de problemas socio- familiares fue el más representativo (95.08 %), y el grupo con autoreporte con soporte social inadecuado fue mayor (53.88 %). En la Tabla N°4 se evidencio que el grupo etario de 71 a 80 años tiene 2.89 veces más probabilidad de tener problemas socio-familiares en comparación al grupo etario de 70 años o menos, nos llama la atención que en el grupo etario más de 80 años la probabilidad de tener problemas socio-familiares en comparación al grupo etario de 70 años o menos sea elevado pero no sea este significativo, probablemente sea un problema de tamaño muestral o que el porcentaje de esta población esté subrepresentada, de esto se puede deducir que a mayor edad mayor es la probabilidad de tener problemas socio-familiares. También en la tabla N°4 se encuentra que el pertenecer al grupo de grado de instrucción colegio completo en comparación al grupo de grado de instrucción analfabetismo o primaria incompleta es un factor protector para tener problemas socio-familiares, además el tener una carrera técnica superior en comparación al ser analfabeto o no haber terminado la primaria también es un factor protector para tener problemas socio- familiares. La tabla N°5 muestra que tener un estado civil divorciado/separado (a) en comparación al estado civil soltero (a) tiene 2.61 veces más probabilidad de presentar un autoreporte de falta de soporte social, además en la misma Tabla N°5 demuestra que tener una comorbilidad en comparación a no tener comorbilidades no es significativo para presentar un autoreporte de falta de soporte social, pero tener 2 o más comorbilidades en comparación a no tener comorbilidades aumentan 7.70 veces las probabilidades de presentar un autoreporte de falta de soporte social. Y por último se evidencia que existe 10 una asociación que a mayor altitud en la que habita la población estudiada, mayor es la probabilidad de tener un autoreporte de falta de soporte social. 11 Discusión El objetivo del presente estudio fue determinar la frecuencia y los factores asociados a los problemas sociales en adultos mayores residentes de once comunidades alto andinas peruanas, encontramos que los factores asociados a problemas socio-familiares según las Escala de Gijón fueron: la edad y el grado de instrucción, adicionalmente encontramos que los factores asociados al autoreporte de falta de soporte social fueron: el estado civil, las comorbilidades y la altitud en la que habitan. Nuestros resultados reportan que el grupo etario de 71 a 80 años tenía una mayor probabilidad de tener problemas socio-familiares según la escala de Gijón, nos extrañó encontrar falta de asociación estadística entre la comparación del grupo de edad más avanzada y los menores de 70 años, posiblemente este resultado se deba a que la población de 80 años a más estaba subrepresentada en el presente estudio, un estudio realizado en España sugiere que la influencia de los factores sociales en la salud del adulto mayor incrementa con la edad, especialmente a partir de los 60 años(14), otro estudio realizado en Estados Unidos sugiere que la capacidad para la resolución de problemas sociales disminuye a medida que aumenta la edad del adulto mayor(15). Se ha encontrado que los grados de instrucción de colegio completo y estudio técnicos superiores resultaron ser factores protectores respecto a problema social en comparación a los pacientes analfabetos o que tengan primaria incompleta, este resultado es similar a un estudio realizado en la India, en la cual indica que las personas de edad avanzada educados formalmente perciben tener un buen apoyo familiar, además este estudio sugiere que este hecho podría estar asociado a que los adultos mayores educados hacen alguna contribución económica a la familia, siendo ellos un pilar más para el hogar(16); otro estudio realizado en Colombia sugiere que los adultos mayores que no lograron terminar la primaria tienen menos posibilidades y oportunidades para acceder a mejores condiciones de vida(17); un estudio de Chile indica que las personas mayores analfabetas o que no concluyeron su escolaridad es debido a que en su época la cobertura de enseñanza formal era muy inferior a la actual(18), además un estudio realizado en Perú encontró una relación directa entre la condición de analfabeto y presencia de deterioro cognitivo del adulto mayor, y esta presencia de deterioro cognitivo estuvo asociado a riesgo o problema social(19). 12 El presente estudio evidencia que la población de adultos mayores con estado civil divorciado/separado (a) en comparación al estado civil soltero (a) tiene más probabilidad de presentar un autoreporte de falta de soporte social, un estudio realizado en Chile indica que los adultos mayores casados o con pareja presentan mayor nivel de bienestar psicológico global y apoyo social, en comparación a los adultos mayores separados o divorciados quienes reportan menor apoyo social, el estudio explica que este hecho se debe a que las personas sin pareja estable presentarían más dificultades para adaptarse física y psicológicamente(20); otros estudios realizados en la India y México indica también que los adultos mayores casados y viudos, que viven en hogares de gran tamaño, reciben más apoyo social que los solteros, separados y divorciados(16) (21). Otro resultado del presente estudio fue que los participantes con dos o más comorbilidades en comparación a aquellos sin comorbilidades tienen más probabilidad de presentar un autoreporte de falta de soporte social, un estudio realizado en México, indica que el adulto mayor al presentar comorbilidades, deterioro funcional, sensorial y mental tiene menor apoyo social por parte de la familia, este mismo estudio indica que a pesar que los latinoamericanos nos caracterizamos por mantener al adulto mayor en casa y siendo mujer la principal cuidadora, esto ha ido cambiando en la actualidad ya que se observan familias más pequeñas y mujeres trabajadoras, reduciéndose así las posibilidades del cuidado del adulto mayor en el hogar(22). Otro estudio realizado en la India indica que las personas sin comorbilidades perciben tener un buen apoyo familiar, este estudio explica que esto podría ser debido a que los adultos mayores sanos llevan a cabo sus actividades diarias de forma independiente (16). Y por último en el presente estudio se evidencia que existe una asociación, que a mayor altitud en la que habita la población estudiada, mayor es la probabilidad de tener un autoreporte de falta de soporte social, esto podría deberse que a mayor altitud las condiciones socio-sanitarias podrían ser diferentes, respecto al tema existe escasa evidencia publicada. El presente estudio tuvo algunas limitaciones, primero el análisis es transversal por lo que este estudio no respondería hipótesis sobre causalidad, segundo: la recolección de datos del estudio original fue con un muestreo no probabilístico, lo cual podría ocasionar que nuestros resultados estén sesgados. 13 Pese a estas limitaciones la información brindada acerca del problema social que enfrentan los adultos mayores evaluados en el presente estudio podría ser utilizado como base para intervenciones sociales a futuro. En conclusión, nuestros resultados sugieren que, tener 71 a 80 años aumenta la probabilidad de tener problemas socio-familiares, además se encontró como factor protector a presentar problemas socio-familiares el mayor grado de instrucción, también se concluye que el estado civil divorciado/separado (a), tener 2 o más comorbilidades y vivir a mayor altura, aumentan la probabilidad de tener un soporte social inadecuado. 14 Bibliografía 1. Chackiel, J. (2001). 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Atención Primaria, 47(6), 329-335. 16 Tablas Tabla N°1 Características de los participantes del estudio (n=386) Variables n % Sexo Femenino 247 63.99 Masculino 139 36.01 Edad en años 70 años o menos 154 40.1 71 a 80 años 170 44.27 más de 80 años 60 15,.63 Grado de instrucción Analfabetismo o primaria incompleta 317 82.12 Colegio completo 68 17.62 Técnica superior 1 0.26 Estado civil Soltero (a) 43 11.14 Casado (a) 223 57.77 Viudo (a) 11 2.85 Divorciado / separado (a) 109 28.24 Trabajan actualmente Sí 186 48.19 No 200 51.81 Comorbilidades ninguna 43 12.11 1 54 15.21 2 o más 258 72.68 m.s.n.m.¹ (media y desviación estándar) 3246.97 490.58 Escala de Gijón Sin riesgo de problemas socio-familiares 19 4.92 Con riesgo de problemas socio-familiares 367 95.08 Autoreporte de soporte social Siempre 178 46.11 A veces/Nunca 208 53.88 ¹ Metros sobre el nivel del mar 17 Tabla N°2 Análisis Bivariado de escala de Gijón y covariables del estudio (n=386)¹ Sin riesgos de Con riesgos de Valor Variables problemas socio- problemas socio- de P familiares familiares Sexo² 0.29² Femenino 10 (52.63) 237 (4.58) Masculino 9 (47.37) 130 (35.42) Edad en años² 0.033² 70 años o menos 13 (68.42) 141 (38.63) 71 a 80 años 5 (26.32) 165 (45.21) más de 80 años 1 (5.26) 59 (16.16) Grado de instrucción² 0.077² Analfabetismo o primaria incompleta 12 (63.16) 305 (83.11) Colegio completo 7 (36.84) 61 (16.62) Técnica superior 0 (0) 1 (0.27) Estado civil² 0.28² Soltero (a) 1 (5.26) 42 (11.44) Casado (a) 15 (78.95) 208 (56.68) Viudo (a) 0 (0) 11 (3.0) Divorciado / separado (a) 3 (15.79) 106 (28.88) Trabaja actualmente² 0.137² Sí 6 (31.58) 180 (49.05) No 13 (68.42) 187 (50.95) Comorbilidades² 0.765² ninguna 3 (16.67) 40 (11.87) 1 2 (11.11) 52 (15.43) 2 o más 13 (72.22) 245 (72.70) Altitud (m.s.n.m.)¹ 0.163³ m.s.n.m. ¹ 19 367 (media y desviación estándar) 3400 ± 43 3239 ± 501 Autoreporte de soporte social² 0.91² Siempre 9 (47.37) 169 (46.05) A veces/Nunca 10 (52.63) 198 (53.95) ¹ Metros sobre el nivel del mar ² Chi cuadrado ³ T de student 18 Tabla N°3 Análisis Bivariado de Autoreporte de soporte social y covariables del estudio (n=386)¹ Autoreporte Autoreporte de apoyo de apoyo Valor de Variables social social no P adecuado adecuado Sexo² 0.51² Femenino 117 (65.73) 130 (62.50) Masculino 61 (34.27) 78 (37.50) Edad en años² 0.015² 70 años o menos 80 (45.20) 74 (35.75) 71 a 80 años 79 (44.63) 91 (43.96) más de 80 años 18 (10.17) 42 (20.29) Grado de instrucción² 0.499² Analfabetismo o primaria incompleta 144 (80.9) 173 (83.17) Colegio completo 33 (18.54) 35 (16.83) Técnica superior 1 (0.56) 0 (0.0) Estado civil² 0.084² Soltero (a) 27 (15.17) 16 (7.69) Casado (a) 101 (56.74) 122 (58.65) Viudo (a) 6 (3.37) 5 (2.40) Divorciado / separado (a) 44 (24.72) 65 (31.25) Trabaja actualmente² 0.963² Sí 86 (48.31) 100 (48.08) No 92 (51.69) 108 (51.92) Comorbilidades² 0.0001² ninguna 35 (22.58) 8 (4.0) 1 36 (23.23) 18 (9.0) 2 o más 84 (54.19) 174 (87.0) Altitud (m.s.n.m.)¹ 0.0001³ m.s.n.m. ¹ 178 208 (media y desviación estándar) 3137 ± 553 3340 ± 408 Escala de Gijón² 0.91² Sin riesgos de problemas socio-familiares 9 (5.06) 10 (4.81) Con riesgo de problemas socio-familiares 169 (94.94) 198 (95.19) ¹ Metros sobre el nivel del mar ² Chi cuadrado ³ T de Student 19 Tabla N° 4 Regresión Logística para determinar factores asociados a Problemas sociofamiliares según Escala de Gijón (n=386) Intervalo de confianza Variables Odds Ratio 95% Edad 70 años o menos Referencia 71 a 80 años 2.89 1.01-8.37 más de 80 años 5.28 0.67-14.49 Grado de instrucción Analfabetismo o primaria incompleta Referencia Colegio completo 0.37 0.13-0.99 Técnica superior 0.24 0.17-0.28 20 Tabla N° 5 Regresión Logística para determinar factores asociados a autoreporte de falta de soporte social (n=386) Odds Intervalo de confianza 95% Variables Ratio Edad 70 años o menos Referencia 71 a 80 años 0.9 0.52-1.54 más de 80 años 1.64 0.78-3.45 Estado civil Soltero (a) Referencia Casado (a) 1.96 0.83-4.57 Viudo (a) 1.69 0.34-8.31 Divorciado / separado (a) 2.61 1.04-6.54 Comorbilidades ninguna Referencia 1 1.58 0.57-4.37 2 o más 7.7 3.29-17.98 Altitud (m.s.n.m.)¹ 1.01 1.01-1.02 ¹ Metros sobre el nivel del mar 21