FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGÍA “POSICIÓN SAGITAL DEL INCISIVO SUPERIOR EN RELACIÓN A LA FRENTE EN ADOLESCENTES PERUANOS CON DISTINTA RELACIÓN ESQUELÉTICA” Tesis para optar el título profesional de: CIRUJANO DENTISTA Presentado por: José Renatto Bazán Mendoza (0000-0002-2727-0129) Paula Betzabe Arias Modesto (0000-0002-8875-5365) Asesor: Luis Ernesto Arriola Guillén (0000-0003-0010-5948) Lima – Perú 2024 ACTA DE SUSTENTACIÓN DE TESIS Lima, 1 de febrero del 2024. Los integrantes del Jurado de tesis: Presidente: DRA. KARIN HARUMI UCHIMA KOECKLIN Miembro: MG. GUSTAVO ADOLFO WATANABE KANNO Miembro: DRA. JULISSA AMPARO DULANTO VARGAS Se reúnen para evaluar la tesis titulada: «POSICIÓN SAGITAL DEL INCISIVO SUPERIOR EN RELACIÓN A LA FRENTE EN ADOLESCENTES PERUANOS CON DISTINTA RELACIÓN ESQUELÉTICA» Presentado por los estudiantes: JOSÉ RENATTO BAZÁN MENDOZA PAULA BETZABE ARIAS MODESTO Para optar el Título Profesional de Cirujano Dentista Asesorado por el: DR. ESP. LUIS ERNESTO ARRIOLA GUILLÉN Luego de haber evaluado el informe final de tesis y evaluado el desempeño de la estudiante de la Carrera de Estomatología en la sustentación, se concluye de: Manera unánime ( X ) Por mayoría ( ) Calificar al: TesistaS: JOSÉ RENATTO BAZÁN MENDOZA Nota: Diecinueve (19) PAULA BETZABE ARIAS MODESTO Aprobado ( ) Aprobado - Muy buena ( ) Aprobado - Sobresaliente ( X ) Desaprobado ( ) Los miembros del jurado firman en señal de conformidad. ________________________________ __________________________________ DRA. KARIN HARUMI UCHIMA KOECKLIN MG. GUSTAVO ADOLFO WATANABE KANNO Presidente del Jurado Miembro 1 _________________________________ ________________________________ DRA. JULISSA AMPARO DULANTO VARGAS DR. ESP. LUIS ERNESTO ARRIOLA GUILLÉN Miembro 2 Asesor ANEXO: FORMATO DE DECLARACIÓN DE ORIGINALIDAD DE CONTENIDO DE INFORME FINAL DE TESIS O TRABAJO DE INVESTIGACIÓN UNIVERSIDAD CIENTÍFICA DEL SUR DECLARACIÓN DE ORIGINALIDAD DE CONTENIDO DE INFORME FINAL DE TESIS / TRABAJO DE INVESTIGACIÓN1 Lima, 30 de enero de 2024 Señor, Percy Mayta-Tristán Director General de Investigación, Desarrollo e Innovación Universidad Científica del Sur Presente. – De nuestra consideración, Nosotros: José Renatto Bazán Mendoza y Paula Betzabe Arias Modesto, egresados de la carrera de Estomatología de la Universidad Científica del Sur, en conjunto con el asesor/la asesora de tesis Luis Ernesto Arriola Guillen, declaramos que este informe final de tesis titulado: Posición sagital del incisivo superior en relación a la frente en adolescentes peruanos con distinta relación esquelética, sustentado para obtener el título de cirujano dentista es original. Es decir, no contiene plagio parcial ni total, cuando se utilizó información de fuentes externas se reconoció la autoría mediante la adecuada citación y los resultados obtenidos son producto entero de nuestra investigación y no han sido falseados ni fabricados. Todo esto en cumplimiento del Código de ética en la investigación, Reglamento del Comité de Integridad Científica, Reglamento de Propiedad Intelectual, Normas y procedimientos de los trabajos de investigación para la obtención de títulos profesionales y grados académicos 2, que afirmamos conocer en su totalidad. Por ello, en caso de identificarse alguna situación de plagio, falsificación o fabricación de resultados, nos allanamos al proceso de investigación que establezca la Universidad y las posibles sanciones que pudieran surgir. Firmamos en conformidad con lo declarado, Firma tesista Firma del asesor de tesis DNI: 75966862 DNI: 40990364 Firma tesista DNI: 70333304 1 En conformidad con la Resolución del Consejo Directivo N° 084-2022-SUNEDU/CD 2 Los documentos están en: https://investigacion.cientifica.edu.pe/reglamentos/ La versión vigente de este documento es la que se encuentra el repositorio de Office 365. Cualquier copia impresa se considera copia NO CONTROLADA y se debe verificar su vigencia. 1 INFORME DE REVISIÓN DE ORIGINALIDAD Título del documento evaluado. Posición sagital del incisivo superior en relación a la frente en adolescentes peruanos con distinta relación esquelética Autores. Jose Renatto Bazan Mendoza; Paula Betzabe Arias Modesto. Mecanismo de revisión de originalidad. Evaluación con Turnitin (ID 2284972390). Resultado de la evaluación. 9% Revisado por. Magaly Kelly Guerrero Huaracallo. Comentarios sobre la revisión. Filtros usados: excluir fuentes de menos de 15 palabras. DEDICATORIA Queremos dedicar este trabajo de investigación a nuestros padres José Arias y Rudi Modesto; Margot Mendoza y José Bazán quienes creyeron en nosotros y nos dieron la oportunidad de cumplir este sueño, gracias por formarnos con principios y valores lo que nos ha fortalecido para no rendirnos y seguir adelante en medio de las adversidades. A nuestros ángeles en el cielo, que desde siempre creyeron en nosotros y celebraron cada logro cumplido. A Juan Modesto, María Salazar, Elsa Bocanegra y Kike Mendoza, gracias por aplaudir cada éxito que hemos tenido en nuestro crecimiento profesional. También nuestro reconocimiento a toda nuestra familia en especial a Sonia Modesto, Christian Macedo y María Teresa Bazán quienes nos alentaron motivándonos para nunca rendirnos. AGRADECIMIENTOS Agradecer a nuestro asesor, el Doctor Luis Arriola Guillen por sus enseñanzas, apoyo, compromiso y disponibilidad durante todo el desarrollo de nuestra tesis. A nuestros docentes por su compromiso en nuestra formación académica, a ustedes quienes con su aporte nos ayudaron a afirmar nuestra pasión por esta carrera. Al Centro Radiológico Primavera por facilitarnos la base de datos, con la cual se logró ejecutar este trabajo con éxito. Por último, a nuestra universidad, la cual nos abrió las puertas para formarnos profesionalmente. ÍNDICE Pág. Título 1 Resumen 2 Abstract 3 Versión en inglés I. Introduction 4 II. Materials y methods 5 III. Results 7 IV. Discussion 8 V. Conclusions 11 VI. Tables and Figures 12 Versión en español I. Introducción 15 II. Materiales y métodos 16 III. Resultados 19 IV. Discusión 19 V. Conclusiones 22 VI. Tablas y figuras 23 VII. Referencias bibliográficas 26 VIII. Anexos 28 ARTÍCULO ORIGINAL PUBLICADO TÍTULO EN ESPAÑOL “POSICIÓN SAGITAL DEL INCISIVO SUPERIOR EN RELACIÓN A LA FRENTE EN INDIVIDUOS PERUANOS CON DISTINTA RELACIÓN ESQUELÉTICA” TÍTULO EN INGLÉS "SAGITTAL POSITION OF THE UPPER INCISOR IN RELATION TO THE FOREHEAD IN PERUVIAN INDIVIDUALS WITH DIFFERENT SKELETAL RELATIONSHIP" José Renatto Bazán Mendoza1, Paula Betzabe Arias Modesto1, Luis Arriola Guillén2 1. School of Dentistry, Universidad Científica del Sur, Lima, Perú. 2. Division of Orthodontics and Division of Oral and Maxillofacial Radiology, School of Dentistry, Universidad Científica del Sur, Lima, Perú. Correspondencia: Luis Ernesto Arriola Guillén Correo: larriola@cientifica.edu.pe Conflictos de interés: Los autores declaran no tener algún conflicto de interés. 1 RESUMEN Objetivo: El propósito de esta investigación fue determinar la posición sagital del incisivo superior teniendo en cuenta el análisis de Andrews basado en la posición de la frente en individuos latinoamericanos con distinta relación esquelética. Materiales y métodos: Este estudio retrospectivo y transversal incluyó 212 radiografías laterales de la cabeza de individuos peruanos (varones:85, edad promedio 21,38±6,88, y mujeres:127, edad promedio 21,18±6,95), con distinta relación esquelética (Clase I = 96, Clase II = 57, Clase III = 59). Se identificaron en las radiografías los valores de los ángulos ANB, SNA, SNB, así como los puntos FALL del inglés Forehead Anterior Limit Line y GALL del inglés Goal Anterior Limit Line, luego se trazó una línea vertical en cada punto para determinar si el incisivo superior se encontraba por delante (protruido), hacia atrás (retruido) o dentro (adecuado) de estas líneas. Dos investigadores formados y calificados realizaron todas las mediciones. Se utilizó la prueba de chi cuadrado para evaluar las asociaciones. Un valor p < 0,05 se consideró estadísticamente significativo. Resultados: La posición sagital del incisivo superior mostró una asociación significativa con la relación esquelética sagital (p=0,001). En cuanto a las relaciones esqueléticas de Clase I, II Y III; los incisivos superiores mostraron una posición adecuada (41,7%), protruida (56,10%) y retruida (42,40%), siendo los porcentajes más altos en cada Clase. Sólo se encontró significación estadística en mujeres (P=0,005). Conclusión: Se encontró una correspondencia para la clase esquelética I, una posición adecuada del incisivo central superior. Mientras que, para la clase II se encontró una posición protruida y para la clase III una posición retruida. Palabras claves: Incisivo central superior, frente, relación esquelética 2 ABSTRACT Objective: The aim of this study was to determine the sagittal position of the upper incisor considering Andrews' analysis based on the position of the forehead in Peruvian individuals with different skeletal relationships. Methods: This retrospective, cross- sectional study included 212 lateral head radiographs of Peruvian individuals (males:85, mean age 21.38±6.88, and females:127, mean age21.18±6.95), with different skeletal relationships (Class I group = 96, Class II group = 57, Class III group = 59). The values of the ANB, SNA, SNB angles as well as the Forehead Anterior Limit line (FALL) and Goal Anterior Limit Line (GALL) points were identified in the radiographs, and then a vertical line was drawn in each point to determine if the upper incisor was positioned forward (protruded), backward (retruded) or within (adequate) these lines. Two trained and calibrated investigators performed all the measurements. The chi-square test was used to evaluate associations. A p value < 0.05 was considered statistically significant. Results: Overall, the sagittal position of the upper incisor showed a significant association with the sagittal skeletal relationship (p=0.001). The upper incisors showed an adequate position (41.7%), protruded position (56.10%) and retruded position (42.40%), for Class I, II, and III skeletal relationships, respectively as highest percentages in each Class. Statistical significance was found for females only (p=0.005). Conclusion: Skeletal Class I mainly showed an adequate position of the upper central incisor, whereas for Class II a protruded position was most frequently found and Class III presented a retruded position. Keywords: Upper central incisor; forehead; skeletal relationship. 3 VERSIÓN EN INGLÉS I. INTRODUCTION Cephalometric analysis is still a widely used option for the diagnosis of the soft tissue profile. 1-3 It is based on the determination of reference points, lines and planes that allow orthodontists to accurately diagnose the sagittal position of the facial structures and, consequently, guide an efficient treatment plan.4-7 In this regard, several quantitative methods have been implemented for facial analysis to diagnose the sagittal position of the maxillary and dental bases and be able to diagnose if there is lip protrusion or retrusion and plan its correction. However, these methods usually present some inaccuracies in the diagnosis since they are mainly derived from studies including small samples, of only a few racial groups and lack comparisons between clearly different groups in terms of skeletal relationships that provide knowledge of the sensitivity and specificity values.8,9 In order to define the ideal sagittal position of the upper central incisors, Andrews suggested the use of the position and angulation of the forehead called "element II" within "the six elements of orofacial harmony".10 Analysis of element II proposes the evaluation of the optimal anteroposterior position of the upper incisor and uses the forehead as a reference point, since it is considered an anatomical landmark that does not vary over time and can therefore be used as a parameter for comparison.11,12 The aim of the Andrews analysis is to find the ideal position of the upper incisors according to the face, specifically referring to the position of the “Fa” point of the upper incisor with respect to the forehead.13,14 For this, he proposed to draw vertical lines passing 4 through the center of the forehead (Forehead Anterior Limit Line - FALL) and through glabella (Goal Anterior Limit Line - GALL), placing the upper incisor preferably in contact with the FALL line, or between both lines according to each type of forehead, but no further forward than the GALL line.15-19 However, a comparative study of the differential diagnosis between the different skeletal relationships has not been performed to date. At present, orthodontists and maxillofacial surgeons continue to seek methods that allow determination of the ideal position of the upper incisors quickly in order to make a differential diagnosis.20 In this sense, the method proposed by Andrews is a diagnostic alternative; however, it was performed in Caucasian and mainly harmonic samples, and the results cannot be generalized. In this way, it is important to carry out these studies in different populations like Peruvians so that the method can have greater external validity. Therefore, studies including Latin American samples and with different skeletal relationships are needed. Therefore, the purpose of this study was to determine the sagittal position of the upper incisor taking into account Andrews's analysis based on the position of the forehead in Peruvian individuals with different skeletal relationships. II. MATERIALS Y MÉTHODS This observational, cross-sectional, and retrospective study followed the guidelines of the STROBE checklist. Additionally, permissions for the execution were obtained following the guidelines of the Declaration of Helsinki and approval was obtained from the Ethics Committee of the Científica del Sur University, Lima, Peru with the protocol registration number PRE-8-2022-00118. Lateral headfilms of Peruvian individuals of different ages with different skeletal relationship, and of both sexes, were measured 5 between January to March 2023. Lateral radiographs of individuals presenting syndromic craniofacial deformities, individuals who had undergone previous orthodontic and orthopedic treatment or were under active treatment, and patients with a history of dentoalveolar trauma were excluded. Sample Size The sample size was determined using a sample size calculation formula to compare 2 proportions (the percentage of individuals with Class I skeletal relationship with the incisor in adequate position according to the Andrews analysis versus the percentage of individuals with Class II skeletal relationship) with the following data: confidence level 95%, power of the test 80%, expected proportion 1 = 80% versus expected proportion 2 = 45%. The minimum size required was 23 individuals per group for a total of 69 individuals for three groups. (https://www.fisterra.com/formacion/metodologia- investigacion/determinacion-tamano-muestral/). Finally, 212 lateral headfilms from Peruvian individuals (males= 85 and females= 127), with different skeletal relationships (ANB angle) (Class I group = 96, ANB=2º±2º; Class II group = 57, ANB>4º; Class III group = 59, ANB<0º) were included (Figure 1). Outcome measurements It was coordinated with a private dental clinic that allowed access to the database of patients with lateral head radiographs, complying with the criteria of confidentiality with the management of the information. All headfilms were deidentified before analysis. The Microdicom software (information regarding the software, Version, Owner, State, Country) was used for the analysis. First, the forehead and glabella points 6 were identified; then a vertical line was drawn on each to determine whether the FFA point in the middle of the buccal surface of upper incisor was positioned forward, backward of within these lines (FALL and GALL) (Figure 2). Similarly, the Nasion, A and B points were identified to define the skeletal relationship of each patient according to the ANB angle. Two trained and calibrated investigators performed all the measurements. The training was performed with an expert orthodontist with more than 10 years of experience. For calibration thirty headfilms were measured twice by the first examiner within a 2-week period. The second examiner measured the headfilms only once. The intraclass correlation coefficient (ICC) and kappa test were used to evaluate intra- and inter- observer reproducibility. Results showed ICC and Kappa values were greater than 0.9 (p<0.05). Statistical analyses Statistical analysis was performed with the statistical program SPSS 27.0 for Windows (IBM, Armonk, NY, USA). Age and sex distribution between groups was compared using t test and chi-square test. The ANB angle was compared with one-way ANOVA. Chi- square test was applied to evaluate the association between the variables. Subgroup analysis was performed considering sex. Significance level was set as p<0.05. III. RESULTS A total of 212 cephalometric radiographs were evaluated, of which 127 were female individuals with a mean age of 21.18 ± 6.95 and 85 were male with a mean age of 21.38 ± 6.88. p=0.841 (Table 1). For the sagittal skeletal relationship evaluation, 96 patients 7 presented Class I (2.70° ± 1.04°), 57 were Class II (6.23° ± 1.48°) and 59 were Class III (- 2.61° ± 2.02°) (Table 2) (p<0.05). A higher percentage of individuals with adequate position of the upper central incisor (41.7%) was found in Class I group. In the. Class II group, 56.10% of the individuals showed protruded upper central incisor position. In the Class III group, 42.40% had a retruded upper central incisor position, showing a significant association (p=0.001). (Table 3). Likewise, when evaluating this association between skeletal relationships and the position of the upper incisor according to sex, the tendency was the same, being mainly found in women (p=0.005) (Table 4). IV. DISCUSSION An alternative for sagittal diagnosis of the position of the upper incisor to obtain a harmonious smile is based on the use of element II of the "6 elements of orofacial harmony" described by Andrews.3,8,9 This proposal is of interest since it incorporates the use of the forehead as an anatomical structure that presents few changes over time and uses the forehead as a reference for the anteroposterior location of the maxillary incisors. Moreover, several authors have reported a good correlation between the prominence of the forehead and the position of the incisors with the jaws.8,9,21,22 However, few studies have replicated the evaluation of this method with even fewer studies having been carried out in Latin American groups, which would support the use of this method in individuals with different skeletal relationships. The present study determined the sagittal position of the upper incisor taking into account Andrews's 8 analysis based on the position of the forehead in Peruvian individuals with different skeletal relationship, since an efficient method would allow a good differential diagnosis. The results of the present study showed that an adequate position of the incisor was most frequent in the Class I skeletal relationship (41.70%), although this value did not achieve higher values as in other studies.8,17 In regard to the Class II skeletal relationship, a protruded position was the most frequent (56.10%) and finally, a retruded position of the incisor was the most frequent in the Class III skeletal relationship (42.40%). It is important to note that, although these values were the most frequent, they were not comparable with the values found in Caucasian groups. For example, the Andrews study,8 compared 94 images of white women with good facial harmony (control) and 94 images of women who required orthodontic treatment (study sample), showing that 93% of the control group population presented an adequate position of the upper central incisor, while in 4% it was in a protruded position and, finally, in 3% it was in a retruded position. In contrast, in the study group, 21% presented upper central incisors located between the forehead facial approximation (FFA) point and the glabella, 64% posterior to the FFA point and 15% anterior to the glabella. However, it was not determined how many individuals with an altered position of the incisor were skeletal Class II or Class III to establish whether the diagnosis of a sagittal position of the incisor was to be expected, and thus, it remains unclear how many individuals with skeletal Class I had a good position of the central incisor. Likewise, another study also evaluated the anteroposterior relationship of the maxillary central incisors with the forehead, using images of 101 white adult males with good facial harmony and 97 white males 9 seeking orthodontic treatment. It was observed that in the control group, the FA point (the center of the incisor crown) was located 3.22 mm anterior to the FFA point, while in the study group the FA point was located 0.31 mm posterior to the FFA point. However, the classification according to the skeletal relationship was not performed.17 It is expected that patients with Class I skeletal relationship and dental biprotrusion or biretrusion could present different sagittal position of the upper incisor in relation to the forehead. If skeletal and dental relationships including the anterior teeth are adequate, the central incisor is expected to be in good position. The incisor usually presents in a protruded position in Class II patients, although it may also be in the proper position. Very few Class II patients present the incisor in a retruded position since the skeletal relationship is influenced by the maxilla and mandible, and although Class II patients usually present mandibular retrusion, Class II-1 patients most frequently present dental proclination. In class III individuals most frequently present maxillary deficiency, although the mandible may be advanced and, therefore, retrusion of the upper central incisor is generally present. Finally, all these tendencies were found in our study and although the values were not the highest percentage wise as in previous studies,8,17 a logical trend was found, and orthodontists should consider these findings in their treatment plans. Considering sex, this relationship is more frequent in females, and although there was no statistical association in males, a numerical trend was observed. More research in Latin American samples should be performed to know the extrapolation potential of this method in order to ensure the most effective use in orthodontic practices. 10 V. CONCLUSIONS According to Andrews's analysis, there is an association between the skeletal relationship and the position of the upper central incisor. An adequate position of the upper central incisor was more frequently found in skeletal Class I, while Classes II and III present a protruded and a retruded position, respectively. These values should be considered for orthodontic diagnoses in clinical practice. 11 VI. TABLES AND FIGURES Table 1. Initial characteristics of the sample evaluated. Sex N Mean S.D. Age Masculino 85 21.38 6.883 Femenino 127 21.18 6.955 p= 0.841, T-test, SD: standard deviation. Table 2. Evaluation of the ANB, SNA and SNB angles in the three groups evaluated. Variable Group n Mean S.D. Min Max ANB Class I 96 2.7 1.04 0.19 3.95 Class II 57 6.23 1.48 4.17 9.96 Class III 59 -2.61 2.02 -9.51 -0.11 SNA Class I 96 82.92 3.99 72.65 92.64 Class II 57 85.57 3.8 78.28 95.62 Class III 59 82.95 3.48 76.66 91.24 SNB Class I 96 80.67 3.59 71.62 90.23 Class II 57 81.18 4.69 71.54 91.2 Class III 59 83.91 3.95 77.14 95.74 P<0.0001, One-way Anova test. P<0.0001, Tukey test when comparing the three groups. Table 3. Association between skeletal relationship and upper incisor position according to Andrews's analysis. Incisor position Variable Group Total Adequate Retruded Protruded Class I n 40 21 35 96 % 41.70% 21.90% 36.50% 100.0% Class II n 10 15 32 57 % 17.50% 26.30% 56.10% 100.0% Skeletal Relationship Class III n 15 25 19 59 % 25.40% 42.40% 32.20% 100.0% Total n 65 61 86 212 % 30.70% 28.80% 40.60% 100.0% p=0.001, Chi-square test. 12 Table 4. Association between the skeletal relationship and the position of the upper incisor according to Andrews' analysis, according to sex. Incisor position Sex Skeletal Relationship Total Adequate Retruded Protruded Male Class I n 12 9 13 34 % 35.30% 26.50% 38.20% 100.00% Class II n 3 10 12 25 % 12.00% 40.00% 48.00% 100.00% Class III n 7 11 8 26 % 26.90% 42.30% 30.80% 100.00% Total n 22 30 33 85 % 25.90% 35.30% 38.80% 100.00% Female Class I n 28 12 22 62 % 45.20% 19.40% 35.50% 100.00% Class II n 7 5 20 32 % 21.90% 15.60% 62.50% 100.00% Class III n 8 14 11 33 % 24.20% 42.40% 33.30% 100.00% Total n 43 31 53 127 % 33.90% 24.40% 41.70% 100.00% p=0.259 (Male), p=0.005 (Female), Chi-square test. Figure 1. Representative radiographic images of the sample. A. Class I, B. Class II, C. Class III. 13 Figure 2. Determination of the FFA point on the upper central incisor between the FALL and GALL lines. 14 VERSIÓN EN ESPAÑOL I. INTRODUCCIÓN El análisis cefalométrico continúa siendo la opción más utilizada para el diagnóstico del perfil de los tejidos blandos 1-3, este se basa en la determinación de puntos, líneas y planos de referencia que permiten a los ortodoncistas diagnosticar con precisión la posición sagital de las estructuras faciales y, en consecuencia, orientar un plan de tratamiento eficaz 4-7. En este sentido, se han implementado varios métodos cuantitativos de análisis facial para diagnosticar la posición sagital de las bases maxilares y dentales y poder diagnosticar si existe protrusión o retrusión labial y planificar su corrección. Sin embargo, estos métodos suelen presentar algunas imprecisiones en el diagnóstico ya que provienen principalmente de estudios que incluyen muestras pequeñas, de pocos grupos raciales y carecen de comparaciones entre grupos claramente diferentes en cuanto a las relaciones esqueléticas que permitan conocer los valores de sensibilidad y especificidad 8,9. Para definir la posición sagital ideal de los incisivos centrales superiores, Andrews sugirió el uso de la posición y angulación de la frente denominada "elemento II" dentro de "los seis elementos de la armonía orofacial" 10. El análisis del elemento II propone la evaluación de la posición anteroposterior óptima del incisivo superior y utiliza la frente como punto de referencia, ya que se considera un reparo anatómico que no varía en el tiempo y, por tanto, puede utilizarse como parámetro de comparación 11,12. El objetivo del análisis de Andrews es encontrar la posición ideal de los incisivos superiores según el rostro, refiriéndose específicamente a la posición del punto "Fa" del incisivo superior 15 con respecto a la frente 13,14. Para esto, propuso trazar líneas verticales que pasen por el centro de la frente (FALL) y por la glabela (GALL), ubicando el incisivo superior en contacto con la línea FALL, o entre ambas líneas según cada tipo de frente, pero no más adelante que la línea GALL 15-19. Sin embargo, hasta la fecha no se ha realizado un estudio comparativo del diagnóstico diferencial entre las distintas relaciones esqueléticas. Actualmente, los ortodoncistas y cirujanos maxilofaciales aún buscan métodos que permitan determinar la posición ideal de los incisivos superiores de forma rápida para realizar un diagnóstico diferencial 20. En este sentido, el método propuesto por Andrews es un diagnóstico alternativo; sin embargo, fue realizado en muestras caucásicas y principalmente armónicas, y los resultados no pueden ser generalizados. Por lo tanto, son necesarios estudios que incluyan muestras latinoamericanas y con diferentes relaciones esqueléticas. Por lo tanto, el propósito de este estudio fue determinar la posición sagital del incisivo superior tomando en cuenta el análisis de Andrews que se basa en la posición de la frente en individuos peruanos con diferentes relaciones esqueléticas. II. MATERIALES Y MÉTODOS Este estudio observacional, transversal y retrospectivo siguió los lineamientos de la guía de verificación STROBE (Anexo 6). Adicionalmente, se obtuvieron los permisos para la ejecución siguiendo los lineamientos de la Declaración de Helsinki y se obtuvo la aprobación del Comité Institucional de Ética en Investigación de la Universidad Científica del Sur con el número de registro 256-CIEI-CIENTÍFICA-2022. Se utilizaron radiografías laterales de individuos peruanos de diferentes edades con distintas relaciones 16 esqueléticas y de ambos sexos, entre enero y marzo de 2023. Se excluyeron radiografías laterales de individuos que presentaban deformidades craneofaciales sindrómicas, individuos que habían recibido tratamientos ortodóncicos y ortopédico o que se encontraban en tratamiento activo, y pacientes con antecedentes de traumatismo dentoalveolar. Tamaño de muestra El tamaño de la muestra fue determinado mediante una fórmula para cálculo de tamaño de la muestra para comparar 2 proporciones (el porcentaje de individuos de relación esquelética de Clase I con el incisivo en posición adecuada según el análisis de Andrews frente al porcentaje de individuos con relación esquelética de Clase II) consignando los siguientes datos: nivel de confianza 95%, potencia de la prueba 80%, proporción esperada 1 = 80% versus proporción esperada 2 = 45%. El mínimo tamaño requerido fue 23 individuos por grupo haciendo un total de 69 individuos para los 3 grupos. El software que se utilizó para este cálculo online fue de la página web: (https://www.fisterra.com/formacion/metodologia-investigacion/determinacion- tamano-muestral/ ). Finalmente, se incluyeron 212 radiografías laterales de individuos peruanos (hombres= 85 y mujeres= 127), con diferentes relaciones esqueléticas (ángulo ANB) (Grupo Clase I = 96, ANB = 2º ± 2º; Grupo Clase II = 57, ANB= > 4º; Grupo Clase III = 59, ANB < 0º) (Figura 1). Medición de resultados Se coordinó con una clínica odontológica privada que permitió el acceso a la base de datos de pacientes con radiografías laterales de cabeza cumpliendo los criterios de 17 confidencialidad con el manejo de la información. Todas las radiografías fueron identificadas antes del análisis. Para el análisis se utilizó el software Microdicom (información relativa al software, Versión, Propietario, Estado, País). En primer lugar, se identificaron los puntos de la frente y la glabela; luego, se trazó una línea vertical en cada uno de ellos para determinar si el punto FFA que se encuentra en el centro de la superficie bucal del incisivo superior estaba situado hacia delante, hacia atrás o dentro de estas líneas (FALL y GALL) (Figura 2). Del mismo modo, se identificaron los puntos Nasion, A y B para definir la relación esquelética de cada paciente según el ángulo ANB. Dos investigadores formados y calificados realizaron todas las mediciones. El estudio se realizó con un ortodoncista experto con más de 10 años de experiencia. Para la calibración, el primer examinador evaluó 30 radiografías dos veces en un periodo de 2 semanas. El segundo examinador evaluó las radiografías una sola vez. Se utilizó el coeficiente de correlación intraclase (CCI) y la prueba kappa para evaluar la reproducibilidad intraobservador e interobservador. Los resultados mostraron valores de ICC y Kappa superiores a 0,9 (p<0,05). Análisis estadístico El análisis estadístico se realizó con el programa estadístico SPSS 27.0 para Windows (IBM, Armonk, NY, EE.UU.). La clasificación por edad y sexo de los grupos se comparó mediante la prueba t y la prueba chi-cuadrado. El ángulo ANB se comparó con ANOVA unidireccional, y por otro lado se aplicó la prueba de chi-cuadrado para evaluar la asociación entre las variables. El análisis de subgrupo se realizó teniendo en cuenta el sexo. El nivel de significancia se estableció en p<0,05. 18 III. RESULTADOS Se evaluaron un total de 212 radiografías cefalométricas, de las cuales 127 fueron de sexo femenino con un promedio de edad de 21,18 ± 6,95 y 85 fueron de sexo masculino con promedio de edad de 21,38 ± 6,88. p=0,841 (Tabla 1). Para la evaluación de la relación esquelética sagital, 96 pacientes presentaron Clase I (2,70° ± 1,04°), 57 fueron Clase II (6,23° ± 1,48°) y 59 fueron Clase III (-2,61° ± 2,02°) (Tabla 2) (p<0,05). En el grupo de Clase I se encontró un mayor porcentaje de individuos con una posición adecuada del incisivo central superior (41,7%); en el grupo de la Clase II, el 56,10% de los individuos presentaban una posición del incisivo central superior protruida y en el grupo de Clase III, el 42,40% presentaba una posición retruida del incisivo central superior, mostrando una asociación significativa (p=0,001) (Tabla 3). Asimismo, al evaluar esta asociación entre las relaciones esqueléticas y la posición del incisivo superior según el sexo, la tendencia fue la misma, encontrándose principalmente en las mujeres (p=0,005) (Tabla 4). IV. DISCUSIÓN Una alternativa para el diagnóstico sagital de la posición del incisivo superior para obtener una sonrisa armoniosa se basa en el uso del elemento II de los "6 elementos de la armonía orofacial" descritos por Andrews 3,8,9. Esta propuesta es de interés ya que incorpora el uso de la frente como estructura anatómica que presenta pocos cambios a lo largo del tiempo y utiliza la frente como referencia para la ubicación anteroposterior 19 de los incisivos maxilares. Además, varios autores han informado de una buena correlación entre la prominencia de la frente y la posición de los incisivos con los maxilares 8,9,21,22. Sin embargo, pocos estudios han replicado la evaluación de este método y menos en grupos latinoamericanos, lo cual apoyaría el uso de este en individuos con diferentes relaciones esqueléticas. El presente estudio determinó la posición sagital del incisivo superior tomando en cuenta el análisis de Andrews basado en la posición de la frente en individuos peruanos con diferente relación esquelética, ya que un método eficaz permitiría un buen diagnóstico diferencial. Los resultados del presente estudio mostraron que una posición adecuada del incisivo fue más frecuente en la relación esquelética de Clase I (41,70%), aunque este valor no alcanzó valores superiores como en otros estudios 8,17. En cuanto a la relación esquelética de Clase II, la posición protruida fue la más frecuente (56,10%) y, por último, la posición retruida del incisivo fue la más usual en la relación esquelética de Clase III (42,40%). Es importante señalar que, aunque estos valores fueran los más frecuentes, no llegaron a ser comparables con los valores encontrados en grupos caucásicos. Por ejemplo, el estudio de Andrews, 8 comparó 94 imágenes de mujeres blancas con buena armonía facial (control) y 94 imágenes de mujeres que requerían tratamiento ortodóncico (muestra de estudio), mostrando que el 93% de la población del grupo control presentaba una posición adecuada del incisivo central superior, mientras que en el 4% estaba en posición protruida y, finalmente, en el 3% estaba en posición retruida. Por el contrario, en el grupo de estudio, el 21% presentaba incisivos centrales superiores situados entre el punto de aproximación facial forense (AFF) y la glabela, el 64% posterior al punto AFF y el 15% anterior a la glabela. Sin embargo, no se determinó 20 cuántos individuos con una posición alterada del incisivo eran Clase II o Clase III esquelética para establecer si era de esperar el diagnóstico de una posición sagital del incisivo y, por lo tanto, sigue sin estar claro cuántos individuos con Clase I esquelética tenían una buena posición del incisivo central. Asimismo, otro estudio también evaluó la relación anteroposterior de los incisivos centrales maxilares con la frente, utilizando imágenes de 101 hombres adultos blancos con buena armonía facial y 97 hombres blancos que buscaban tratamiento de ortodoncia. Se observó que, en el grupo de control, el punto FA (el centro de la corona incisiva) estaba situado 3,22 mm anterior al punto FFA, mientras que en el grupo de estudio el punto FA estaba situado 0,31 mm posterior al punto FFA. Sin embargo, no se realizó la clasificación según la relación esquelética 17. Es de esperar que los pacientes con relación esquelética de Clase I y biprotrusión o birretrusión dental puedan presentar una posición sagital diferente del incisivo superior en relación con la frente. Si las relaciones esqueléticas y dentales incluyendo los dientes anteriores son adecuadas, se espera que el incisivo central esté en buena posición. El incisivo suele presentarse en posición protruida en los pacientes de Clase II, aunque también puede estar en la posición adecuada. Muy pocos pacientes de Clase II presentan el incisivo en posición retruida, ya que la relación esquelética está influenciada por el maxilar y la mandíbula, y aunque los pacientes de Clase II suelen presentar retrusión mandibular, los pacientes de Clase II-1 presentan frecuentemente proclinación dental. En la clase III los individuos presentan frecuentemente deficiencia maxilar, aunque la mandíbula puede estar adelantada y, por lo tanto, la retrusión del incisivo central superior suele estar presente. Finalmente, todas estas tendencias fueron encontradas 21 en nuestro estudio y aunque los valores no fueron los más altos porcentualmente como en estudios anteriores, 8,17 se encontró una tendencia lógica, y los ortodoncistas deben considerar estos hallazgos en sus planes de tratamiento. Considerando el sexo, esta relación es más frecuente en las mujeres, y aunque no hubo asociación estadística en los hombres, se observó una tendencia numérica. Se deben realizar más investigaciones en muestras latinoamericanas para conocer el potencial de extrapolación de este método y así asegurar el uso más efectivo en las prácticas ortodóncicas. V. CONCLUSIONES Según el análisis de Andrews, existe una asociación entre la relación esquelética y la posición del incisivo central superior. Una posición adecuada del incisivo central superior se encontró con mayor frecuencia en la Clase I esquelética, mientras que las Clases II y III presentan una posición protruida y retruida, respectivamente. Estos valores deben ser considerados para el diagnóstico ortodóncico en la práctica clínica. 22 VI. TABLAS Y FIGURAS Tabla 1. Características iniciales de la muestra evaluada. Sexo N Media D.E. Edad Masculino 85 21,38 6,883 Femenino 127 21,18 6,955 p= 0,841, Prueba T, DE: Desviación estándar Tabla 2. Evaluación del ángulo ANB, SNA Y SNB en los tres grupos evaluados. Variable Grupo n Media D.E Mínimo ANB Clase I 96 2,7 1,04 0,19 3,95 Clase II 57 6,23 1,48 4,17 9,96 Clase III 59 -2,61 2,02 -9,51 -0,11 SNA Clase I 96 82,92 3,99 72,65 92,64 Clase II 57 85,57 3,8 78,28 95,62 Clase III 59 82,95 3,48 76,66 91,24 SNB Clase I 96 80,67 3,59 71,62 90,23 Clase II 57 81,18 4,69 71,54 91,2 Clase III 59 83,91 3,95 77,14 95,74 p<0,0001 Prueba de Anova de una vía. p<0,0001 Prueba de Tukey al comparar los tres grupos Tabla 3. Asociación entre la relación esquelética y la posición del incisivo superior de acuerdo al análisis de Andrews. Posición del incisivo Variable Grupo Total Adecuado Retruido Protruido Clase I n 40 21 35 96 % 41,70% 21,90% 36,50% 100,0% Clase II n 10 15 32 57 % 17,50% 26,30% 56,10% 100,0% Relación esquelética Clase III n 15 25 19 59 % 25,40% 42,40% 32,20% 100,0% Total n 65 61 86 212 % 30,70% 28,80% 40,60% 100,0% p=0,001, prueba de Chi cuadrado. 23 Tabla 4. Asociación entre la relación esquelética y la posición del incisivo superior de acuerdo al análisis de Andrews, según sexo. Posición del incisivo Sexo Relación esquelética Total Adecuado Retruido Protruido Masculino Clase I n 12 9 13 34 % 35,30% 26,50% 38,20% 100,00% Clase II n 3 10 12 25 % 12,00% 40,00% 48,00% 100,00% Clase III n 7 11 8 26 % 26,90% 42,30% 30,80% 100,00% Total n 22 30 33 85 % 25,90% 35,30% 38,80% 100,00% Femenino Clase I n 28 12 22 62 % 45,20% 19,40% 35,50% 100,00% Clase II n 7 5 20 32 % 21,90% 15,60% 62,50% 100,00% Clase III n 8 14 11 33 % 24,20% 42,40% 33,30% 100,00% Total n 43 31 53 127 % 33,90% 24,40% 41,70% 100,00% p=0,259 (Masculino), p=0,005 (Femenino), Prueba de Chi cuadrado Figura 1. Imágenes radiográficas representativas de la muestra. A. Clase I, B. Clase II, C. Clase III. 24 Figura 2. Determinación del punto FFA en el incisivo central superior entre las líneas FALL y GALL. 25 VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Cho SW, Byun SH, Yi S, Jang WS, Kim JC, Park IY, Yang BE. Sagittal Relationship between the Maxillary Central Incisors and the Forehead in Digital Twins of Korean Adult Females. J Pers Med. 2021 Mar 13;11(3):203. doi: 10.3390/jpm11030203. 2. Silva R. Sagittal cephalometric diagnosis using PowerPoint (Microsoft Office). Rev. Mex. de Ortod. 2016;4(1), 9-17. doi 10.1016/j.rmo.2016.03.076 3. Resnick CM, Kim S, Yorlets RR, Calabrese CE, Peacock ZS, Kaban LB. Evaluation of Andrews' Analysis as a Predictor of Ideal Sagittal Maxillary Positioning in Orthognathic Surgery. J Oral Maxillofac Surg. 2018;76(10):2169-2176. doi: 10.1016/j.joms.2018.03.013 4. Resnick CM, Calabrese CE, Resnick AS. Maxillary Sagittal Position in Relation to the Forehead: A Target for Orthognathic Surgery. J Craniofac Surg. 2018;29(3):688-691. doi:10.1097/SCS.0000000000004267 5. Gidaly MP, Tremont T, Lin CP, Kau CH, Souccar NM. Optimal antero-posterior position of the maxillary central incisors and its relationship to the forehead in adult African American females. Angle Orthod. 2019;89(1):123-128. doi:10.2319/120517-833.1 6. Albar M, Fey C. Planificación en ortodoncia a partir del incisivo superior: una propuesta de VTO. [Internet]. 2020;84(167):80-93. https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/biblio-1147798 7. Sanchez M, García L. Percepción estética de la posición anteroposterior de los incisivos superiores en relación con la frente. Rev cubana Estomatol [Internet]. 2020;57(4):e3346. http://www.revestomatologia.sld.cu/index.php/est/article/view/3346 8. Andrews WA. AP relationship of the maxillary central incisors to the forehead in adult white females. Angle Orthod. 2008 Jul;78(4):662-9. doi: 10.2319/0003- 3219(2008)078[0662:AROTMC]2.0.CO;2. 9. Andrews LF. The 6-elements orthodontic philosophy: Treatment goals, classification, and rules for treating. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2015 Dec;148(6):883-7. doi: 10.1016/j.ajodo.2015.09.011. 10. Zou B, Zhou Y, Lowe AA, Li H, Pliska B. Changes in anteroposterior position and inclination of the maxillary incisors after surgical-orthodontic treatment of skeletal class III malocclusions. J Craniomaxillofac Surg. 2015;43(10):1986-1993. doi: 10.1016/j.jcms.2014.12.013 11. Weber B, Fuentes, García N, Cantín M. Relaciones de Forma y Proporción del Incisivo Central Maxilar con Medidas Faciales, Línea Mediana Dentaria y Facial en Adultos. Int. J. Morphol. 2014;32(3):1101-1107. doi: 10.4067/S0717- 95022014000300057 12. Toraño B, Ángel M. Relación anteroposterior de los incisivos centrales superiores con la frente en pacientes adultos latinoamericanos. Universidad Autónoma de 26 Nuevo León [Internet]; 2018. http://eprints.uanl.mx/id/eprint/21884 13. Sangalli L, Dalessandri D, Bonetti S, Mandelli G, Visconti L, Savoldi F. Proposed parameters of optimal central incisor positioning in orthodontic treatment planning: A systematic review. Korean J Orthod. 2022;52(1):53–65. doi: 10.4041/kjod.2022.52.1.53 14. Zhou X, Zheng Y, Zhang Z, Zhang Z, Wu L, Liu J, et al. Customized maxillary incisor position relative to dentoskeletal and soft tissue patterns in Chinese women: A retrospective study. Korean J Orthod. 2022;52(2):150–60. doi: https://doi.org/10.4041/kjod.2022.52.2.150 15. Vásquez N, Augusto A. Comparación de la posición anteroposterior del maxilar superior con diferente tipo de frente en estudiantes de estomatología, Trujillo - 2016 [Internet]. 2017. https://dspace.unitru.edu.pe/handle/UNITRU/7597 16. He D, Gu Y, Sun Y. Evaluation of aesthetic anteroposterior position of maxillary incisors in patients with extraction treatment using facial reference lines. J Int Med Res. 2019;47(7):2951–60. doi: 10.1177/0300060519850740 17. Adams M, Andrews W, Tremont T, Martin C, Razmus T, Gunel E, Ngan P. Anteroposterior relationship of the maxillary central incisors to the forehead in adult white males. Orthodontics (Chic.). 2013;14(1):e2-9. doi: 10.11607/ortho.906. 18. Bastidas G, Gurrola B, Moysen, M, Casas A. Posición del labio superior, e incisivos maxilares en pacientes clase II tratados con extracciones de premolares superiores, Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia, 2007-2011. Rev Latinoamérica Ortod y Odontop. [Internet]. 2013. https://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2013/art- 23/ 19. Gütermann C, Peltomäki T, Markic G, Hänggi M, Schätzle M, Signorelli L, Patcas R. The inclination of mandibular incisors revisited. Angle Orthod. 2014 Jan;84(1):109- 19. doi: 10.2319/040413-262.1. 20. Brito L, Villa J, Navarro P, Alister P, Uribe F, Olate S. Maxillary Incisor Inclination in Subjects with Class III Facial Deformity. Options in Surgery First. Int. J. Morphol. 2016:34(4): 1502-1505. doi: 10.4067/S0717-95022016000400052 21. Huárac L, Fernández J, León G. Ubicación del incisivo superior en relación a la frente y punto glabela en pacientes de la clínica de la Universidad Norbert Wiener. Revista de Investigación (de la Universidad Norbert Wiener). 2019; 5(1):47-51. doi: https://doi.org/10.37768/unw.rinv.05.01.006 22. Sánchez-Achío T. Traction of a superior central incisive in ectopic position with a modified hawley appliance: a clinical case report. Rev Cient Odontol (Lima). 2022; 10(1): e101. doi: 10.21142/2523-2754-1001-2022-101 27 VIII. ANEXOS Anexo 1. Matriz de consistencia. PROBLEMAS OBJETIVOS HIPÓTESIS Marco Teórico Problema general Objetivo general Hipótesis general Tipo de investigación: ¿Cuál será la posición sagital del incisivo Determinar la posición sagital del incisivo La posición del incisivo superior - Observacional superior más frecuente teniendo en cuenta superior más frecuente teniendo en cuenta teniendo en cuenta el análisis de - Descriptivo el análisis de Andrews basado en la posición el análisis de Andrews basado en la posición Andrews basado en la posición de la - Retrospectivo de la frente en individuos peruanos con de la frente en individuos peruanos con frente varía de acuerdo a la relación - Transversal diferente relación esquelética? diferente relación esquelética. esquelética. Problemas específicos Objetivos específicos Hipótesis específicas Muestra: En este estudio se utilizó 212 1. ¿Cuál es la posición sagital del incisivo 1. Determinar la posición sagital del 1. La posición sagital del incisivo radiografías laterales de individuos superior consignando los mismos incisivo superior consignando los superior varia consignando los peruanos de diferentes edades con criterios de evaluación en individuos mismos criterios de evaluación en mismos criterios de evaluación distintas relaciones esqueléticas y de con relación esquelética Clase I según individuos con relación esquelética en individuos con relación ambos sexos. sexo? Clase I según sexo. esquelética Clase I según sexo. 2. ¿Cuál es la posición sagital del incisivo 2. Determinar la posición sagital del 2. La posición sagital del incisivo Tamaño de muestra: Fue determinado superior consignando los mismos incisivo superior consignando los superior varia consignando los mediante una fórmula para cálculo de criterios de evaluación en individuos mismos criterios de evaluación en mismos criterios de evaluación tamaño de la muestra. con relación esquelética Clase II según individuos con relación esquelética en individuos con relación sexo? Clase II según sexo. esquelética Clase II según sexo. Muestreo: No probabilístico. 3. ¿Cuál es la posición sagital del incisivo 3. Determinar la posición sagital del 3. La posición sagital del incisivo superior consignando los mismos incisivo superior consignando los superior varia consignando los Técnica: Observacional. criterios de evaluación en individuos mismos criterios de evaluación en mismos criterios de evaluación con relación esquelética Clase III según individuos con relación esquelética en individuos con relación Instrumento: Software Microdicom. sexo? Clase III según sexo. esquelética Clase III según sexo. Anexo 2. Tabla de operacionalización de variables. CATEGORÍA O TIPO Y ESCALA VARIABLE DEFINICIÓN CONCEPTUAL DEFINICIÓN OPERACIONAL INDICADOR VALOR DE MEDICIÓN Posición del incisivo Es la ubicación Es la posición sagital del incisivo Análisis de (1) Bien posicionado Cualitativa con respecto a la anteroposterior del incisivo central superior teniendo en Andrews. (2) Protruso nominal frente central respecto a cuenta la posición de la frente de (3) Retruso politómica parámetros establecidos. acuerdo al análisis de Andrews. Relación Es la relación sagital entre las Es la relación intermaxilar sagital Angulo ANB del (1) Clase I: 2°±2° Cualitativa esquelética bases maxilares. de un individuo evaluado en una análisis (2) Clase II: >4° nominal radiografía lateral de cabeza. cefalométrico de (3) Clase III: <0° politómica Steiner. Covariable Características biológicas de Código del rubro sexo en rx Características (1) Masculino Cualitativa Sexo índole sexual. siendo femenino F o masculino M físicas del (2) Femenino nominal evaluado. dicotómica Anexo 3. Cálculo de tamaño muestral. Anexo 4. Instrumento de recolección de datos. Anexo 5. Evidencia de calibración CCI. Investigador 1 Investigador 2 Anexo 6. Guía STROBE. Anexo 7. Aprobación de Comité de Ética. Anexo 8. Resolución Directoral de aprobación de la Carrera. Anexo 9. Evidencia de publicación en revista. The Journal of Contemporary Dental Practice https://www.thejcdp.com/abstractArticleContentBrowse/JCDP/19/24/11/34955/abstr actArticle/Article