FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA “FACTORES ASOCIADOS A INMUNIZACIÓN EN EL PUERPERIO DE LAS VACUNAS DIFTERIA – PERTUSIS - TETANOS E INFLUENZA EN GESTANTES DE UN CENTRO DE SALUD PRIMARIO DE LIMA SUR” Proyecto de investigación para optar el título de: SEGUNDA ESPECIALIDAD EN MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA Presentado por: Asad Riaz (0009-0007-5559-4343) Asesor: Daniel Enrique Pérez Bríos (0009-0002-7699-4139) Lima - Perú 2023 1 2 ANEXO 21: DECLARACIÓN DE ORIGINALIDAD DE INFORME FINAL DE TESIS UNIVERSIDAD CIENTÍFICA DEL SUR DECLARACIÓN DE ORIGINALIDAD DE CONTENIDO DE INFORME FINAL DE TESIS13 Lima, _17_ de __Marzo___ del 2023_ Señor, Percy Mayta Tristán Director General de Investigación, Desarrollo e Innovación Universidad Científica del Sur Presente. – De nuestra consideración, Yo: (Asad Riaz), egresado de la carrera de (segunda especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria) de la Universidad Científica del Sur, en conjunto con el asesor de tesis (Daniel Enrique Pérez Bríos), declaramos que este informe final de tesis/trabajo de investigación titulado: (FACTORES ASOCIADOS A INMUNIZACIÓN EN EL PUERPERIO DE LAS VACUNAS DIFTERIA – PERTUSIS - TETANOS E INFLUENZA EN GESTANTES DE UN CENTRO DE SALUD PRIMARIO DE LIMA SUR), sustentado para obtener el título/grado de (Medicina Familiar y Comunitaria) es original. Es decir, no contiene plagio parcial ni total, cuando se utilizó información de fuentes externas se reconoció la autoría mediante la adecuada citación y los resultados obtenidos son producto entero de mi (nuestra) investigación y no han sido falseados ni fabricados. Todo esto en cumplimiento del Código de ética en la investigación, Reglamento del Comité de Integridad Científica, Reglamento de Propiedad Intelectual, Normas y procedimientos de los trabajos de investigación para la obtención de títulos profesionales y grados académicos 14, que afirmamos conocer en su totalidad. Por ello, en caso de identificarse alguna situación de plagio, falsificación o fabricación de resultados, nos allanamos al proceso de investigación que establezca la Universidad y las posibles sanciones que pudieran surgir. Firmamos en conformidad con lo declarado, Firma del asesor de tesis Firma tesista CE: 001500101 DNI: 43920892 13 En conformidad con la Resolución del Consejo Directivo N° 084-2022-SUNEDU/CD 14 Los documentos están en: https://investigacion.cientifica.edu.pe/reglamentos/ 3 ÍNDICE ÍNDICE ...................................................................................................................... 4 1. INTRODUCCIÓN .................................................................................................... 5 2. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ............................................................................. 5 3. OBJETIVOS ............................................................................................................ 9 3.1. OBJETIVO GENERAL ...................................................................................................... 9 3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................................................ 9 4. MATERIALES Y MÉTODOS ..................................................................................... 9 4.1. DISEÑO DEL ESTUDIO .................................................................................................. 10 4.2. POBLACIÓN Y MUESTRA .............................................................................................. 10 4.2.1. Población .......................................................... ¡Error! Marcador no definido. 4.2.2. Muestra ......................................................................................................... 10 4.2.3. Criterios de inclusión y exclusión ................................................................... 10 4.3. VARIABLES Y OPERACIONALIZACIÓN ............................................................................... 11 4.3.1. Variables: .......................................................... ¡Error! Marcador no definido. 4.3.2. Operacionalización de variables ...................... ¡Error! Marcador no definido. 4.4. PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE DATOS ................................................. 13 4.5. PLAN DE ANÁLISIS ...................................................................................................... 13 5. ASPECTOS ÉTICOS ............................................................................................... 14 6. LIMITACIONES DEL ESTUDIO ............................................................................... 14 7. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ........................................................................ 15 8. PRESUPUESTO .................................................................................................... 15 9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................................ 16 10. ANEXOS .......................................................... ¡ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO. 4 1. Resumen La presente investigación tiene por objetivo general estimar los factores asociadas a la inmunización en el puerperio de las vacunas de difteria – pertusis – tétanos e influenza en gestantes del Centro de Salud San Genaro de Villa en Lima Sur. Se realizará un estudio de un caso control retrospectivo en 532 gestantes, divididas dos grupos iguales según tengan o no la vacuación en el puerperio inmediato. Extraeremos la data de las historias clínicas electrónicas en el Sistema WAWARED del Ministerio de salud. Se obtendrán los odds ratios de los factores asociados demográficos y clínicos con su intervalo de confianza al 95%, mediante un análisis de regresión logística. Palabras clave. factores asociados, inmunización, puerperio. 5 2. Pregunta de investigación ¿Cuáles son los factores asociados a la inmunización en el puerperio de las vacunas difteria – pertusis – tétanos e influenza en gestantes de un centro de salud primario de Lima Sur? 3. Introducción Durante el periodo de embarazo, se perciben alteraciones inmunológicas que pueden cambiar la vulnerabilidad de la madre como también del recién nacido, y transmitir algunas infecciones (1). El neonato posee un sistema inmune inmaduro que genera una respuesta muy lenta de protección frente a agentes infecciosos. (2) Por tanto, es importante a vacunación en el embarazo, para prevenir el contagio para la madre y el feto (3). Algunos mantienen discrepancias de vacunarse durante el embarazo, y que por motivos de seguridad están a favor de retrasar la vacunación hasta después del parto (9). Si embargo existen tres tipos de categorías; las seguras o indicadas nivel mundial como la vacuna contra la influenza y tetanos-difteria y pertusis acelular (tdpa), las sugeridas en precisadas circunstancias (vacunas inactivadas o vacunas muertas) y el grupo de vacunas contraindicadas (vacunas de virus o bacterias vivas atenuadas) (4). En el Perú, la tos ferina es una de las enfermedades más prevalentes en niños y neonatos, según el Ministerio de Salud junto a la Organización Panamericana de Salud (OPS) en el 2019 (1). Causando 24.2 millones de muertes a nivel mundial y ocupando el quinto lugar. (3). Las nuevas vacunas con componentes acelulares administradas en el embarazo durante el tercer trimestre han demostrado la generación de buenos niveles de IgG en las mujeres y transferencia vía placentaria en el feto (5). Pero eso 6 necesaria la inmunización previa al parto, para que el recién nacido tenga inmunidad al nacer y esté protegido hasta su primera dosis a los dos meses (6). Se puede reducir el contagio de la tosferina aproximadamente en un 78% en los primeros dos meses de vida (7). Asimismo, pueden estar expuesta al tétanos si el parto ocurre en un contexto domiciliario. Siendo importante que la gestante esté correctamente inmunizada (8). Requiriendo sustituir una dosis del toxoide tétanos difteria por TDPA sobre todo entre la semana 27 o 36 de gestación (9). Padecer de influenza o gripe en el recién nacido aumenta la morbilidad y hospitalización, en los primeros seis meses (10). Se reporta que un 40% a ingresa a UCI por tanto, las principales autoridades recomiendan la vacunación incluso desde el primer trimestre para la reducción del riesgo en los neonatos (11). Si la gestante se inmuniza contra la influenza protegerá hasta un periodo de seis meses después de su nacimiento (20). El Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades considera que los beneficios de la vacunación Tdap e influencia previos al parto permitirá que el bebé Si la inmunización ocurre después del parto, deberán esperar dos meses para crear todos los anticuerpos (12). En el 2018, un 46% de gestantes recibió las vacunas contra el tétano, la difteria y la tos ferina; así como un 38% manifestó haberse administrado contra la influencia (13) Sin embargo, dada la pandemia COVID-19, la asistencia a los centros de salud estuvo limitada tanto para la atención prenatal, inmunización como atención del parto. 7 Ocasionando una disminución la cobertura de vacunación o aumentando su aplicación tardía. Los factores que puedan influenciar en una vacunación tardía son personales como la edad, el grado instrucción, el tener independencia económica. Derivadas de la atención como tener controles prenatales completos. Respecto a la accesibilidad: La factibilidad de asistir al centro de salud geográfica, cultural, social. Derivada de conocer los beneficios y la normatividad vigente. Sobre la percepción de la vacunación que incluye miedo a las agujas, miedo a las vacunas en el embarazo o no creencia del beneficio durante el embarazo (14). Dado el actual contexto incluiremos los meses en el que los centros de salud estuvieron cerrados y los servicios de inmunización estuvieron cerrados. La presente investigación pretende realizar un análisis que permitirá identificar algunos factores asociados a una vacunación en el puerperio contra DPT e Influenza en gestantes atendidos en el Centro Materno Infantil San Genaro de Villa durante el periodo abril 2020 –abril 2022. 4. JUSTIFICACIÓN La investigación realizará un análisis sobre los factores que predisponen vacunación durante el puerperio. Incluiremos el periodo de evaluación desde el inicio de la pandemia COVID, diferenciando las diferentes olas que han sucedido. Dado este contexto diferente, evaluaremos el impacto de los diferentes factores demográficos y clínicos. Se utilizará el sistema WAWARED que registra todas las atenciones directas de las gestantes, asegurando una búsqueda completa y exhaustiva de los sujetos. Así como una data más confiable sobre la presencia de vacunación antes o después del 8 parto. El trabajo establecerá hipótesis de los factores planteados y confirmar posteriormente su influencia en la vacunación durante el puerperio. 5. Objetivos Objetivo general Estimar los factores asociadas a la inmunización en el puerperio de las vacunas difteria – pertusis – tétanos e influenza en gestantes del Centro de Salud San Genaro de Villa en Lima Sur. Objetivos específicos Estimar los factores demográficos asociados a la inmunización en el puerperio de las vacunas difteria – pertusis – tetanos e influenza en gestantes. Estimar los factores clínicos asociados a la inmunización en el puerperio de las vacunas de difteria – pertusis – tetanos e influenza en gestantes 9 6. Materiales y métodos 6.1. Diseño del estudio y escenario clínico. Se realizará un diseño caso control retrospectivo en el Centro Materno Infantil San Genaro de Villa, ubicado en el distrito de Chorrillos. Este establecimiento atiende 24 horas y pertenece a la red de servicios de Salud Barranco – Chorrillos – Surco del Ministerio de Salud. La recolección comprenderá el periodo Abril 2020 a Abril 2022 . 6.2. Población y muestra Definición de caso Vacunación DPT-influenza después del parto Parto en el Centro de salud Que tengan al menos un control prenatal en el Centro de salud. Residencia en Chorrillos mayor a 6 meses Peruana de nacimiento. Definición de control Vacunación DPT-influenza previo al parto Parto en el Centro de salud Que tengan al menos un control prenatal en el Centro de salud. Residencia en Chorrillos mayor a 6 meses Peruana de nacimiento. 6.2.2. Muestra Se utilizó el programa Open Epi para el cálculo del tamaño muestral (15). Se consideró una proporción de vacunación tardía del 12% en gestantes con 6 a más control, un OR esperado de 2, para una vacunación en puerperio de aquellas con menos de 6 controles prenatales. Un nivel de confianza del 95%, una potencia del 80% y una ratio caso/control de 1 (16). Obteniéndose un tamaño muestral de 266 con vacunación previo al parto y 266 después del parto. Realizaremos un muestreo no aleatorizado de las gestantes con datos completos, haciendo un pareamiento por edad entre las gestantes del grupo caso y grupo control. 10 6.3. Variables y operacionalización Definición Definición Tipo de Variable Valores Conceptual operacional variable Vacunación Es una vacuna Sí: aplicación Cualitativa Sí durante el anti influenza, aplicada de las dos nominal puerperio de en cualquier vacunas en las No DPT o trimestre del embarazo, 48 horas infuenza le da protección a la postparto. madre y al feto hasta los seis meses No: Aplicación reduciendo el indicador antes del parto de morbilidad (17) . de alguna de las dos. Grupo etáreo Es el rango de edad que Rangos según Cualitativa <18 tiene una persona (18). riesgo de Ordinal 18 a 25 complicaciones 25 a 35 <18 >35 18 a 25 25 a 35 >35 Estado civil Es la condición social No unida: Cualitativa No unida que tiene una persona soltera, Nominal Unida (19) divorciada, separada, viuda Unidad: conviviente, casada Instrucción Es el grado de Ultimo nivel Cualitativa Iletrada educación que tiene cursado en Ordinal Primaria una persona ante la forma Secundaria sociedad (20). completa o Superior incompleta Ingresos Es el nivel de ingresos Sí: Tiene Cualitativa No propios económicos (21). ingresos por Nominal Sí trabajo independiente o dependiente. No: Recibe dinero de otro miembro de la familia 11 Vive con Es cuando una persona Sí: Vive con Cualitativa No padres si vive dentro del madre o padre Nominal Sí núcleo familiar. No: no vive con alguno de ellos Procedencia Es aquel lugar de donde Lugar de Cualitativa Lima Sur una persona viene donde reside Nominal Lima reside, o es origen (22). metropolitana Lima provincias Fuera de Lima Control Es el transcurso que Si realizó al Cualitativa 6 a más prenatal pregestacional incluye menos 6 Nominal Menor a 6 completo una lista de controles participaciones guiadas prenatales a determinar y alterar los riesgos médicos. Gesta Es el número total de Número de Cualita/tiva Nuligesta embarazos que ha gestas previa al Ordinal Primigesta tenido una mujer, sin actual Multigesta importar el fin de embarazo. Paridad La paridad es la Número de Cualita/tiva Nulipara cantidad de partos partos previo Ordinal Primipara posterior de las 20 al actual Multipara semanas (23). Antecedente Es cuando una persona Sí: Tuvo No de TBC tuvo el tuberculosis Sí antecedente de No: No obtuvo contraer previamente tuberculosis tuberculosis (24). Antecedente Es cuando una persona Sí: Tuvo asma NO de asma tuvo el No: No obtuvo Sí antecedente de tener asma asma (25). Momento del Es el periodo que la 1ra ola: Abr 20- 1ra parto mujer embarazada nov20 2da tiene a su bebé (26). 2da ola : Dic21- 3ra abr21 4ta 3ra ola: May21 – dict21 4ta ola: Ene22- may22 12 6.4. Procedimientos y técnicas de recolección de datos Para la colección de la data se ejecutó el trámite administrativo y de oficina a través de una carta de presentación dirigida al director general responsable de investigaciones en los EESS de Dirección de redes integradas de salud lima sur con el fin de que se otorgue la autorización para la realización del proyecto de investigación. Se llevará a cabo las coordinaciones necesarias con el jefe del servicio de Ginecología y Obstetricia y jefatura de obstetras a fin de establecer el cronograma de recolección de datos obtenidos del sistema de historia clínica electrónica WAWARED. Este sistema brindado por el Ministerio de salud, está disponible en muchos centros de salud, y permite la gestión, desarrolla de la consulta, y seguimiento durante el embarazo, parto y puerperio. Todo el personal de obstetricia tiene acceso. Los datos que se introducen son os requeridos por el Centro Latinoamericano de Perinatología/ Salud de la Mujer y Reproductiva (CLAP/SMR) de la Organización Panamericana de la Salud (OPS). Se buscará el ítem de vacunación si fue realizado antes o después del parto. Las demás variables se extraerán del mismo sistema de historia clínica electrónica. Se procederá a buscar la cantidad de pacientes con vacunación en el puerperio y con vacunación previo al parto, según tamaño muestral requerido. 6.5. Plan de análisis Los datos extraídos se registrarán en una Hoja de Cálculo de Microsoft Excel 2019. Se utilizará el programa estadístico SPSS v22. En el análisis bivariado, se definirá si existe asociación entre las pacientes vacunadas en el puerperio y previo al parto según edad, instrucción, paridad, gesta, control prenatal y momento del parto según la ola del COVID.El análisis se hará mediante chi 13 cuadrado. Si algún valor esperado es menor a 5 en al menos 20% de la tabla, se realizará la prueba F Exacta de Fisher. Utilizaremos un nivel de significancia del 5%. Realizaremos un análisis multivariado por regresión logística para obtener los odds ratios crudos y ajustados. Los factores elegidos para el ajuste serán aquellos que demuestren un p menor a 0.2. El modelo de ajuste admitirá como máximo a 30 sujetos por variable. Los odds ratios se presentarán con su intervalo de 95%. 7. Aspectos éticos Para poder llevar a cabo la investigación. Se obtuvo a aprobación del CIEI con la constancia N°042-CIEI-CIENTÍFICA-2023. Contaremos con la autorización del jefe de establecimiento y de la jefatura del servicio para el acceso de las historias clínicas en línea. Todos los pacientes serán codificados. La data no tendrá datos personales de identificación. Solo el autor principal podrá acceder a la identificación en caso de una dato extremo o incongruente. Esta segunda data trendá la historia clínica de asignada a cada código. 8. Limitaciones del estudio AL tener que revisar historias clínicas, muchos datos podrían estar ausentes, disminuyendo la representatividad de los sujetos seleccionados. El trabajo servirá para desarrollar hipótesis que deberán probarse en posteriores investigaciones. La capacidad de determinar de causalidad es limitada debido a que el tamaño muestral no es suficiente para demostrar cada uno de los factores. No evaluaremos factores asociados a conocimiento o percepción sobre vacunación al no estar presentes en la historia clínica electrónica del WAWARED. 14 9. Cronograma de Actividades Actividad Sep Oct Nov Dic Ene Feb Mar Abr May Jun Jul 22 22 22 22 23 23 23 23 23 23 23 Elaboración del X X Proyecto Registro de proyecto X X Revisión académica X Revisión ética x Aprobación del x proyecto Ejecución del proyecto x x X Análisis de datos X Informe final X Envío a revista X 10. Presupuesto Recursos Detalle Costo Materiales Escritorio 250.00 Impresión 50.00 Anillados y documento 100.00 final Fotocopias 80.00 Tecnológicos Memoria USB 30.00 Básicos Transporte 800.00 Alimentación 400.00 Otros 500.00 Servicios Servicio estadístico 500.00 Publicación 1200.00 total Soles 3,910.00 15 11. Financiamiento La presente investigación será autofinanciada por el mismo investigador. 12. Referencias bibliográficas 2 1. Organización Panamericana de la Salud. Dos vacunas para proteger a las embarazadas y a sus bebés en la Amazonía peruana. Amazonas:; 2019. 2. Lagos M, Hernándezb P. Respuesta inmune y alergia a vacunas Respuesta inmune y alergias a las vacunas. 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