FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA “EFECTIVIDAD DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA EN PACIENTES ADULTOS CON OBESIDAD E HIPERTENSIÓN ARTERIAL: UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA DE REVISIONES SISTEMÁTICAS” Tesis para optar el título profesional de: MÉDICO CIRUJANO Presentado por: María Estrella Cáceres Távara (0000-0003-3803-310X) Carmen Guadalupe Espinoza Solano (0000-0002-3072-315X) Asesor: Wendy Carolina Nieto Gutierrez (0000-0001-8012-1520) Lima – Perú 2022 1 2 Resumen Objetivo: Identificar la evidencia disponible sobre la eficacia de la cirugía metabólica en pacientes adultos con hipertensión y obesidad Métodos: Revisión sistemática de Revisiones Sistemáticas (Umbrella Review). Se incluyeron revisiones sistemáticas de ensayos clínicos que evaluaron a pacientes con diagnósticos de hipertensión arterial (indeferentemente del tipo) e IMC de 30 a 39.9 kg/cm2. Se realizó una búsqueda los estudios utilizando las bases de datos de PubMed (Medline), Scopus, Cochrane Controlled Register Of Trials (CENTRAL) y Web of Science. La calidad y la certeza de la evidencia fue evaluada utilizando las herramientas AMSTAR-II y el sistema GRADE, respectivamente. Los resultados obtenidos para cada desenlace fueron resumidos indicando la importancia del desenlace y la certeza de la evidencia. Resultados: Se identificaron 677 revisiones sistemáticas, de los cuales se incluyeron sólo tres para el análisis. Se consideró los desenlaces abordados sobre hipertensión por las revisiones, identificando que 5 Ensayos cinicos aleatorizados (ECAS), evaluaron la reducción de la presión al 1 año de seguimiento, 5 ECAS, a más de 1 año, 5 ECAS, tasa de hipertensión, 6 ECAS, cambios en la presión sistólica y 5 ECAS, cambios en la diastólica. Así mismo, al evaluar la calidad metodológica se concluyó que las tres revisiones tienen una calidad críticamente baja. Conclusiones: Se encontraron únicamente tres revisiones sistemáticas que evaluaron el tema con una calidad metodológica críticamente baja. Las cuales reportaron resultados a favor de la cirugía metabólica, pero con una certeza de la evidencia muy baja. Palabras clave: Bariatric Surgery, Obesity, Hypertension, Metabolic Surgery. (Source: MeSH) 3 Introducción La obesidad es considerada una pandemia mundial cuya tendencia es creciente en el tiempo 1, afectando, en la actualidad, al 13% de la población adulta mundial 1. Su impacto radica en la reducción de la expectativa de vida de quienes lo padecen, que puede variar entre 2 a 10 años según los estadíos de severidad de la enfermedad 2, principalmente producto de alguna complicación metabólica 3 relacionada con diabetes e hipertensión 4. Se ha reportado que la presencia de obesidad en pacientes hipertensos puede conllevar a una resistencia en el tratamiento farmacológico usual 5,6, un aumento del riesgo de complicaciones cardiacas y muerte (60-70% más) 7 en comparación con los pacientes no obsesos 8. Conllevando a priorizar regímenes estrictos para la disminución del peso corporal en este grupo. Sin embargo, diversos estudios han demostrado que las intervenciones en el estilo de vida y farmacoterapia para la reducción del peso suelen ser insuficientes, principalmente debido a la falta de adherencia de los pacientes hacia el tratamiento y una falta de supervisión estricta 9, conllevando a la inclusión de procedimientos quirúrgicos como línea de tratamiento 10. La cirugía bariátrica surge como una propuesta de tratamiento para la obesidad, la cual ha sido bastante explorada en pacientes con obesidad mórbida, y cuyos resultados han sido beneficiosos en la mortalidad y reducción de peso 11. Sin embargo, en los últimos años, se ha propuesto ampliar la indicación de su uso en pacientes con índice de masa corporal mayor de 30 kg/m2 y alguna comorbilidad importante, como la hipertensión arterial, debido a sus posibles beneficios 12,13,14, definiéndola como cirugía metabólica. En la actualidad, existe una gran cantidad de publicaciones sobre el efecto de la cirugía bariátrica/metabólica; sin embargo, no se ha evaluado la calidad de estas, que podría repercutir inclusive en la relevancia de sus resultados 15,16. Por este motivo, se realiza el presente estudio con el objetivo de evaluar la certeza y calidad de la evidencia disponible sobre la eficacia de la cirugía metabólica en pacientes adultos con hipertensión y obesidad severa. Metodología Se realizó una revisión sistemática de revisiones sistemáticas (umbrella review) que evaluaran la eficacia de la cirugía metabólica como tratamiento en pacientes hipertensos con obesidad. El presente estudio sigue los lineamientos para revisiones sistemáticas de revisiones sistemáticas estipulados en la directriz de “Preferred Reporting Items for Overviews of Reviews” (PRIOR) 17(Material suplementario 1) y “Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses” (PRISMA) 18. El 4 protocolo del estudio se encuentra disponible en el repositorio científico Figshare19 (https://doi.org/10.6084/m9.figshare.12824918). Estrategia de búsqueda Se realizó una búsqueda de estudios hasta el mes de junio del 2020, utilizando las bases de datos de PubMed (Medline), Scopus, Web of Science, y Cochrane Library. Para lo cual se estructuró una estrategia de búsqueda para cada base de datos incluyendo palabras términos relacionados con “cirugía bariátrica/metabólica” e “hipertensión” (Material Suplementario 2). Criterios de inclusión y exclusión Se incluyeron revisiones sistemáticas de ensayos clínicos que evaluaron una población de pacientes con diagnóstico de hipertensión arterial (independientemente del tipo) con un índice de masa corporal de 30 a 39.9 kg/cm2 (obesidad tipo I o II). En caso que las revisiones no describieran como criterio de inclusión de los estudios primarios el índice de masa corporal definido anteriormente, se consideró la inclusión del estudio si la media de peso de la población evaluada en los estudios primarios con mayor cantidad de muestra se encontraba en el rango. No se realizó restricción de idioma, ni de fecha de publicación. Selección de estudios La selección de los estudios se realizó de manera independiente y a doble ciego por dos autores, dividido en dos etapas, primero revisando los títulos y resúmenes y posteriormente por texto completo. Los desacuerdos se resolvieron mediante una discusión entre los dos autores, en caso de no llegar a un consenso un tercer autor determinó la decisión final. Además, se revisó las referencias bibliográficas de los estudios incluidos para identificar potenciales estudios que cumplieran con los criterios de inclusión. El flujograma de selección de estudios se detalla en la Figura 1. Evaluación de la calidad de los estudios La calidad de las revisiones sistemáticas se realizó por dos autores de manera independiente utilizando la herramienta A Measurement Tool to Assess systematic Reviews en su versión 2 (AMSTAR-II, por sus siglas en inglés)20. La herramienta AMSTAR- II evalúa la calidad de los estudios mediante un total de 16 dominios (siete críticos y nueve no críticos), surgiendo cuatro niveles de confianza: 1) alta (ninguna debilidad crítica y hasta una no crítica); 2) moderada (ninguna debilidad crítica y más de una debilidad no crítica); 3) baja (hasta una debilidad crítica, con o sin puntos débiles no críticos); y 4) críticamente baja (más de una debilidad crítica, con o sin debilidades no críticos) 20. Así mismo, se evaluó la certeza de la evidencia por cada desenlace abordado por las revisiones sistemáticas utilizando el sistema de Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE, por sus siglas en inglés). Este sistema clasifica la certeza de la evidencia en cuatro niveles: 1) alto (seguridad de que el efecto 5 real de la intervención está cerca de la estimación; 2) moderado (moderada seguridad de que el efecto de la intervención está cerca de la estimación, por la posibilidad existente de que sea diferente); 3) bajo (seguridad limitada dado que el efecto puede ser diferente de la estimación); 4) muy bajo (muy poca seguridad por la probabilidad de que el efecto sea diferente a la estimación)21. Extracción y análisis de datos La extracción de los datos fue realizada mediante una doble digitación independiente. Se extrajeron las variables de autor, año de publicación, número de estudios incluidos, tipo de estudios incluidos, riesgo de sesgo global, tipo de procedimiento quirúrgico, media de peso, media de la presión arterial, desenlaces, y resultados principales. Los resultados de las revisiones sistemáticas incluidas fueron sintetizados utilizando una tabla de resumen de hallazgos, donde se incluye los resultados relativos y absolutos, y la certeza de la evidencia por cada desenlace. Resultados Selección y características de los estudios incluidos Se identificaron 677 estudios, de los cuales 61 fueron eliminados por encontrarse duplicados, obteniendo un total de 314 estudios para su selección. De estos, se identificaron 33 estudios elegibles para la revisión sistemática, incluyéndose sólo tres para el análisis. (Figura 1) Encontramos las revisiones sistemáticas de Cohen 201722, Müller 201523, y Yan 201624, las cuales abordaron una población adulta con diagnóstico de obesidad (rango de IMC de 30 a 39.9 kg/m2) y otras comorbilidades como hipertensión, diabetes, etc., que fueron sometidos a cirugía metabólica. En cuanto a las intervenciones abordadas, todas las revisiones sistemáticas abordaron el bypass gástrico en Y de roux; sin embargo, sólo una abordó más de un tipo de cirugía (Müller 201522). En todos los casos, estas intervenciones fueron comparadas con el tratamiento médico y evaluaron desenlaces de beneficio más no de seguridad por más de 12 meses. Ninguno de los estudios describió datos específicos para la población que presentaba hipertensión; sin embargo, los valores medios de la presión fueron mayor de 120 mmHg, en la presión sistólica, y de 80 mmHg, en la presión diastólica. (Tabla 1) La revisión sistemática de Müller 201523 incluyó 5 ensayos clínicos aleatorios, Yan 201624 incluyó 6 ensayos clínicos aleatorios, y Cohen 201722 incluyó 10 estudios. De los cuales un estudio primario (1/14; 7.2%) se encontró en las tres revisiones, y cinco (5/14; 35.7%) en al menos dos revisiones. (Tabla 2) Calidad y certeza de la evidencia Las tres revisiones sistemáticas evaluadas tuvieron una confianza general críticamente baja con la herramienta AMSTAR-2, obteniendo puntajes de 7, 11, y 10, para las 6 revisiones sistemáticas de Cohen 201722, Müller 201523, y Yan 201624, respectivamente. (Material suplementario 4) Al evaluarse la certeza de la evidencia por cada desenlace, observamos una certeza muy baja en todos los casos, principalmente debido a la inconsistencia entre los estudios e imprecisión en los resultados. (Tabla 3) Síntesis de evidencia Se evaluaron los desenlaces importantes más no críticos como la reducción de la presión arterial, tasa de hipertensión arterial, y cambios en la presión arterial sistólica y diastólica. La revisión sistemática de Cohen 201722 evaluó la reducción de la presión arterial medida al año y mayor al año de seguimiento; Müller 201523, la tasa de hipertensión; y Yan 201624, los cambios de la presión sistólica y diastólica. Todas las revisiones sistemáticas mostraron un efecto estadísticamente significativo para los desenlaces evaluados, a excepción de los cambios en la presión diastólica. Se encontró que la cirugía metabólica conllevaba a una reducción de la presión de 6.0 mmHg (IC95% 11.7 a 0.2) y 6.85 mmHg (IC95% 13.65 a 0.1), al año y más de un año de seguimiento; una reducción de la tasa de hipertensión arterial (297 menos por 1000; IC95% 398 menos a 142 menos); y una reducción en la presión sistólica de 2.83 mmHg (IC95% 4.88 a 0.78) en los pacientes hipertensos. Discusión La hipertensión arterial es una de las enfermedades crónicas más frecuentes en la población mundial, con una estrecha relación con la obesidad25, y cuya asociación potencia los cambios en la presión arterial y dificulta su manejo farmacológico26,27,28,29. La cirugía metabólica es una intervención quirúrgica para el tratamiento de la obesidad e hipertensión agregada30,31,32, cuya eficacia ha sido popularmente evaluada en los últimos años, pues se postula que conlleva a una reducción del peso y resolución de la hipertensión en estos pacientes33,34,35. Nuestro estudio identificó tres revisiones sistemáticas que evaluaron una población de hipertensos con obesidad tipo I y II. Sin embargo, en todos los casos, la evaluación de esta población formó parte de un objetivo secundario de las revisiones, siendo el objetivo principal de todas el evaluar la eficacia de la cirugía metabólica en la diabetes. Si bien esto es esperable, tomando en cuenta que la cirugía metabólica nació como una estrategia para el tratamiento de la diabetes36, habiendo una mayor cantidad de estudios en población diabética37,38, y esta se relaciona estrechamente con la hipertensión; la extrapolación de los resultados idealmente sería a pacientes hipertensos con multi-comorbilidad e inclusive las estrategias de búsquedas ejecutadas pueden no haber captado aquellos estudios que incluían pacientes hipertensos, pero no diabéticos. 7 Por otro lado, al identificar los estudios incluidos por cada revisión sistemática se puede observar una diferencia en el número de ensayos clínicos aleatorizados entre uno y otro. Si bien la revisión sistemática de Cohen 201722 incluyó más estudios que los demás, este es la revisión sistemática más actual entre las tres, por lo que se esperaría una búsqueda más actualizada. Sin embargo, existen tres, seis, y cuatro estudios que no fueron incluidos en Müller 201523, Yan 201624 y Cohen 201722, respectivamente, a pesar que correspondían a su tiempo de búsqueda. Esto puede explicarse de múltiples formas, primero, debido a que el objetivo principal de las revisiones sistemáticas se basa en la evaluación de la cirugía bariátrica en pacientes diabéticos, algunos criterios de inclusión para esta población conlleven a la exclusión de alguno de los estudios. Segundo, esto puede ser producto de una búsqueda poco exhaustiva conllevando a un reporte incompleto, e inclusive pudiendo llegar a generar sesgos 39. Esta última problemática es bastante común en las revisiones sistemáticas publicadas, inclusive ha sido reportado en estudios previos40,41, evidenciando una probable fuente de sesgo importante desde la concepción e inicio de la revisión sistemática. Al evaluar la calidad de los estudios incluidos, observamos una confianza general críticamente baja en todas las revisiones sistemáticas, debido a la ausencia de algunas especificaciones básicas que pueden conllevar una falta de rigurosidad en el procedimiento de las revisiones sistemáticas. Esta situación no es nueva, pues anteriormente se ha cuestionado la validez de muchas revisiones sistemáticas 42, haciéndonos cuestionar si las decisiones que tomamos en base a la evidencia de revisiones sistemáticas son correctas. Lo encontrado no invalida los resultados evidenciados en las revisiones sistemática, pues tomando en cuenta el principio de la medicina basada en evidencia, el objetivo es usar la mejor evidencia disponible43,44; sin embargo, si debe impulsar a la realización de nuevas sistemáticas tomando en cuenta las principales limitaciones de las ya publicadas. Los resultados reportados por las revisiones sistemáticas incluidas muestran un efecto beneficioso de la cirugía bariátrica en pacientes hipertensos con obesidad tipo 1 o 2. En primera instancia identificamos una mayor disminución en el IMC en los pacientes que recibieron cirugía bariátrica; sin embargo, este desenlace es abordado por dos estudios, Müller 201522 y Yan 201624. Estudios han reportado que, en pacientes obesos, una reducción de 3 a 5 % del peso conduce un impacto beneficioso en su salud 45, pero en pacientes obesos con comorbilidades los cambios significativos inician con pérdidas de peso del 10 a 15% 46. Por lo que, a pesar de las diferencias en las reducciones de peso observadas en los estudios, se puede identificar una reducción clínicamente importante para el paciente en ambos casos. Existen diferentes técnicas de cirugía bariátrica47, sin embargo, la manga gástrica y el Bypass gástrico en Y de Roux son las dos tecnicas más utilizadas48. Entre estas, se han encontrado resultados parecidos en la resolucion de comorbilidades como también en la reducción de peso48. Aunque, en esta revisión se evidencia una mayor perdida con el 8 bypass de Y de Roux, teniendo la sospecha que dicho resultado sería producto por su alto componente malabsortivo48. Por otro lado, el éxito en la disminucion de peso no solo depende de la técnica, sino también del equipo multidisciplinario al igual que una buena selección y seguimiento del paciente49, sin embargo, estas condiciones no han sido evaluadas. Cuando observamos el efecto de la cirugía bariátrica en la presión arterial, encontramos una reducción en la presión arterial y en la de tipo sistólica. Se postula que la disminución de la presión arterial podría estar asociada a la pérdida de peso, como mencionan algunos estudios 50,51,52, e inclusive ser mayor en ciertos procedimientos como el bypass de Y de Roux 52,53,54,55,56.Si bien la Asociación Estadounidense del Corazón especifica que por cada 1 kg de peso perdido se espera una reducción de la cifra de presión arterial alrededor de 1 mmHg 57, se ha evidenciado que, cuanto más elevada este la presión, esta se reduce de forma más significativa luego de la cirugía 58,59,60.Así mismo, se ha reportado que lo mínimo que debe reducir la presión es 2 mmHg para tener una prevención de un desenlace importante 61,62. Así mismo, encontramos que la tasa de hipertensión arterial disminuyó (297 menos por 1000 pacientes; IC95% 398 menos a 142 menos) en aquellos que recibieron cirugía bariátrica, lo cual consideramos clínicamente relevantes tomando en cuenta que en muchos casos estos pacientes presentan resistencia al tratamiento farmacológico usual y poca adherencia a la medicación 63. Sin embargo, es importante notar que la definición de tasa de hipertensión arterial no se encuentra definida dentro de la revisión sistemática, generando incertidumbre sobre las consideraciones que se han tomado para definir la remisión de la enfermedad. Por último, al evaluar la certeza de la evidencia de los resultados por cada desenlace, observamos que en todos los casos fue de tipo muy baja, lo que se traduce en que es probable que el efecto real de la cirugía bariátrica en los pacientes hipertensos sea sustancialmente diferente de las estimaciones 64. Si bien esto podría hacer pensar que futuros estudios cambien la dirección del efecto de la cirugía bariátrica en la hipertensión, es también probable que nuevos estudios conlleven a una misma dirección de beneficio, pero con efectos inclusive más grandes. Es necesario fomentar la realización de nuevos ensayos clínicos aleatorizados, como se han venido realizando en los últimos tres años 65 , para conllevar a ejecutar revisiones sistemáticas de buena calidad cuyo objetivo principal sean la evaluación del efecto de la cirugía bariátrica en los pacientes hipertensos con obesidad tipo I y II. De esta manera, poder contar con la certeza de ofrecer una intervención beneficiosa y los criterios de inclusión para su realización en estos pacientes. Conclusiones Se encontraron únicamente tres revisiones sistemáticas que evaluaron la eficacia de la cirugía metabólica en pacientes con obesidad e hipertensión arterial, evidenciándose un 9 efecto en la reducción del peso y presión arterial luego de la cirugía metabólica. Sin embargo, la baja calidad metodológica de las revisiones y la baja de certeza de la evidencia conlleva a una poca confianza en los resultados observados, pudiendo inclusive subestimar el efecto de la cirugía metabólica en este grupo de pacientes. Es necesario la realización de nuevas revisiones sistemáticas que evalúen la eficacia de la cirugía metabólica en la hipertensión, tomando en cuenta los nuevos ensayos clínicos publicados, y ejecutando una metodología rigurosa. Reconocimientos Financiamiento Se recibió un apoyo financiero parcial de la Universidad Científica del Sur. Este apoyo fue adquirido a través de un concurso entre los estudiantes de esa universidad y sus tesis de grado. La universidad no estuvo involucrada en el diseño del estudio, la recolección de datos, el análisis o la interpretación; tampoco participó en la redacción del informe ni en la decisión de presentar el artículo para su publicación. Intereses financieros y no financieros Todos los autores certifican que no tienen afiliaciones ni participación en ninguna organización o entidad con intereses financieros o no financieros en el tema o los materiales discutidos en este manuscrito. Conflicto de intereses Todos los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Contribuciones de los autores Todos los autores contribuyeron en la concepción y el diseño del estudio. Todos los autores realizaron la búsqueda bibliográfica y el análisis de los datos. Todos los autores redactaron el primer borrador del manuscrito, y todos los autores revisaron críticamente las versiones anteriores del manuscrito. Todos los autores leyeron y aprobaron el manuscrito final. 10 Referencias 1. 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Flujograma de selección de estudios Estudios identificados en Estudios identificados en Estudios identificados en Estudios identificados en PubMed/Medline Scopus CENTRAL Web of Science (n=244) (n=145) (n=57) Estudios extraídos previo a eliminación de duplicados Estudios tamizados (n= 314) Exclusión excluidos (n= 281) Estudios evaluados a texto completo (n= 33) Estudios excluidos a texto completo (n= 30) - 2 no se encontraron disponibles el texto completo - 1 no especifica si incluye la población objetivo - 1 no evalúa la intervención - 26 incluye un IMC mayor de ≥39.9 Estudios incluidos (n= 3) 18 Incluidos Elegibilidad Tamizaje Identificación Tabla 1. Estudios incluidos en la revisión sistemática Tipos de Autor Tipo de IMC Tiempo de estudios Población Comparador Presión arterial Desenlaces Resultados año cirugía preoperatorio seguimiento incluidos 463 personas, Cambios en IMC -5.4 (-6.6; -4.2) mayores de 18 años Tratamiento médico: sistolica: con hipertensión y Rango entre Müller RYGB, Tratamiento IMC < 37.2 131.9 mmHg Diastolica: 80.95 5 ECAS otras 12 a 36 Tasa de 2015 AGB, SG médico kg/m2* mmHg. Cirugía: sistolica: 131.9 comorbilidades meses hipertensión 0.26 (0.12; 0.56) mmHg Diastolica: 81.68 mmHg (diabetes mellitus, arterial dislipidemia, etc) Tratamiento médico: Cambio del IMC -6.54 (-9.28; -3.80) • Sistolica: Tratamiento 139.84 mmHg 376 personas, médico: 36.5 • Diastolica: Cambio de presión mayores de 18 años Bypass Rango entre -2.83(-4.88, -0.78) Yan Tratamiento kg/cm2 82.94 mmHg. sistólica 6 ECAS con diabetes y otras gástrico 12 a 60 2016 médico Casos con RYGB comorbilidades Roux-en-Y meses Casos con RYGB: • Sistolica: (hipertensión,etc) 36.45 kg/cm2 * 139.74 mmHg Cambio de presión 0.28 (-1.89, 2.45) diastólica • Diastolica: 83.19mmHg Reducción de la 322 personas 6.0 (11.7; 0.2) presión arterial al 1 mayores de 18 con Cohen Bypass año de seguimiento hipertensión y otras Tratamiento IMC menor e 130.58 mmHg (Media de presión Rango entre 2017 5 ECAS gástrico comorbilidad médico igual 35 kg/cm2 sistólica) 12 a 60 meses Reducción de RYGB -6.84 (-13.61; - (diabetes, presión arterial a 0.08) dislipidemias, etc.) más de 1 año de seguimiento ECAS: ensayo clínico aleatorio; RYGB: Bypass Gástrico Roux-en-Y; AGB: Banda Gástrica Ajustable; SG: Gastrectomía en manga. *Esto se ha tomado incluyendo a no solo pacientes con hipertensión arterial sino tambien con otras comorbilidaddes, puesto que no se pudo ver el dato desagregado. 19 Tabla 2. Estudios primarios contenidos en las revisiones sistemáticas incluidas Revisiones sistemáticas Estudios Müller 2015 Yan 2016 Cohen 2017 Dixon 2008 X - - Schauer 2012 - - X Ikramuddin 2013 X - X Liang 2013 - X - Courcoulas 2014 X - X Schauer 2014 X X X Wentworth 2014 X - - Halperin 2014 - X X Courcoulas 2015 - X X Ikramuddin 2015 - X X Mingrone 2015 - X - Singh 2015 - - X Cummings 2016 - - X Schauer 2017 - - X Total 5 6 10 20 Tabla 3. Tabla SOF de desenlaces abordados sobre hipertensión arterial por las revisiones sistemáticas incluidas № de pacientes Efecto № de Certeza Importancia estudios Cirugía No Relativo Absoluto bariátrica cirugía (IC 95%) (IC 95%) Reducción de la presión arterial al 1 año de seguimiento 5 ECAS 165 157 - DM: 6.0 mmHg Muy baja a,b,c,d IMPORTANTE (11.7 a 0.2) (⊕⊝⊝⊝) Reducción de presión arterial a más de 1 año de seguimiento 5 ECAS 165 157 - DM: 6.85 mmHg Muy baja a,b,c,d IMPORTANTE (13.65 a 0.1) (⊕⊝⊝⊝) Tasa de hipertensión arterial 5 ECAS 248 163 OR: 0.26 297 menos por Muy baja a,e,f IMPORTANTE (0.12 – 0.56) 1000 (⊕⊕⊝⊝) (398 menos a 142 menos) Cambios en la presión sistólica 6 ECAS 195 181 - DM: - 2.83 mmHg Muy baja d,f,g IMPORTANTE (-4.88 a -0.78) (⊕⊝⊝⊝) Cambios en la presión diastólica 5 ECAS 164 147 - DM: 0.28 mmHg Muy baja d,h IMPORTANTE (-1.89 a 2.45) (⊕⊕⊝⊝) ECAS: ensayo clínico aleatorizado; IC: intervalo de confianza; DM: diferencia de medias; OR: Odds ratio Explicaciones: a. Se bajó un punto por inconsistencia debido a una alta heterogeneidad, I2 mayor e igual al 60%. b. Se bajó un punto por inconsistencia debido a que tres estudios reportaban resultados positivos y dos no evidenciaron efecto. c. Se bajó dos puntos por imprecisión debido a que el intervalo de confianza cruza puntos de imprecisión y se acerca al valor nulo. d. Se bajó un punto por evidencia indirecta debido a que incluye sólo un tipo de intervención de cirugía metabólica e. Se bajó un punto por imprecisión debido a que el intervalo de confianza cruza un punto de imprecisión. f. Se bajó dos puntos por imprecisión debido a que el intervalo de confianza cruza puntos de imprecisión y el valor nulo. g. Se bajó un punto por imprecisión debido a que el tamaño de muestra de los estudios incluidos es considerado como pequeño. h. Se bajó un punto por inconsistencia debido a que un estudio, con mayor peso dentro del meta- análisis, reportaba resultados positivos y cinco no evidenciaron efecto. 21 Material Suplementario Material Suplementario 1. Preferred Reporting Items for Overviews of Reviews (PRIOR): Reporting Item Página Indicar que están trabajando desde un protocolo Pág. 3 Razón fundamental Pág. 3 Declaración explícita de objetivos Pág. 3 Criterios PICO de elegibilidad Pág. 4 Resultado primario Pág. 5 Bases de datos y fechas de búsqueda Pág. 3 Estrategia de búsqueda completa Pág. 19 Circunstancias en las que se considerarían los estudios primarios Pág. 4 Descripción de los métodos utilizados para todos los pasos del cribado Pág. 3 y 4 Descripción de los métodos utilizados para la extracción de datos. Pág. 4 y 5 Descripción de los métodos utilizados para evaluar la calidad o el riesgo de sesgo. Pág. 4 Descripción de métodos para abordar RS superpuestas en descripciones generales No aplica Descripción de métodos para abordar RS discordantes No aplica Descripción de los métodos de síntesis Pág. 4 Descripción de las RS incluidas (detalles adecuados para ser replicables) Pág. 15 Calidad metodológica de las RS incluidas Pág. 22 Calidad metodológica de los estudios primarios contenidos en las RS’s incluidas Pág. 17 Certeza de la evidencia de los datos de resultado Pág. 17 Declaración de conflicto de intereses Pág. 1 Fuente de financiación Pág. 1 22 Material Suplementario 2. Estrategia de búsqueda Base de Estrategia de búsqueda datos "Bariatric Surgery"[Mesh] OR "Bariatric Medicine"[Mesh] OR "Bariatrics"[Mesh] OR "Gastroplasty"[Mesh] OR "Gastric Bypass"[Mesh] OR "Jejunoileal Bypass"[Mesh] OR ((metabolic[TIAB] #1 OR bariatric*[TIAB]) AND surger*[TIAB]) OR Bypass[TIAB] OR gastrectomy[TIAB] OR band*[TIAB] OR “Biliopancreatic Diversion”[TIAB] Pubmed Hypertension[MH] OR (blood[TIAB] AND pressure*[TIAB]) OR #2 Hypertension[TIAB] ("Systematic Review"[PT] OR "Meta-Analysis"[PT] OR "Meta- Analysis as Topic"[Mesh] OR "Systematic Review"[TIAB] OR #3 “Meta Analysis”[TIAB] OR Metanalysis[TIAB] OR Metaanalysis[TIAB] OR “Meta Analyses”[TIAB]) #1 AND #2 AND #3 TITLE-ABS(((metabolic OR bariatric*) AND surger*) OR Gastroplasty #1 OR Bypass OR Gastrojejunostom* OR gastrectomy OR band* OR "Biliopancreatic Diversion") Scopus #2 TITLE-ABS( hypertension OR ( blood AND pressure* ) ) TITLE-ABS( "Systematic Review" OR "Meta-Analysis" OR Metanalysis #3 Metaanalysis OR Meta Analyses) #1 AND #2 AND #3 (MeSH descriptor: [Bariatric Surgery] explode all trees) OR (MeSH descriptor: [Bariatrics] explode all trees) OR (MeSH descriptor: [Gastroplasty] explode all trees) OR (MeSH descriptor: [Gastric #1 Bypass] explode all trees) OR (MeSH descriptor: [Jejunoileal Bypass] explode all trees) OR ((metabolic OR Bariatric*):ti,ab,kw) AND CENTRAL (surger*):ti,ab,kw OR (Bypass OR Gastrojejunostom* OR gastrectomy OR band* OR “Biliopancreatic Diversion”:ti,ab,kw) (MeSH descriptor: [Hypertension] explode all trees) OR ((blood AND #2 pressure*):ti,ab,kw) OR ((Hypertension):ti,ab,kw) #1 AND #2 TI=(((metabolic OR bariatric*) AND surger*) OR Gastroplasty OR #1 Bypass OR Gastrojejunostom* OR gastrectomy OR band* OR Web of "Biliopancreatic Diversion") science #2 TI=( hypertension OR ( blood AND pressure* )) #1 AND #2 23 Material Suplementario 3. Estudios excluidos Tipo de Título de estudio Autor, Año Razón de exclusión estudio Bariatric surgery reduces obesity-related disease. Evidence-Based Healthcare Buchwald 2005 RS No disponible a texto completo. and Public Health Type 1 Diabetes Mellitus and Bariatric Surgery: A Systematic Review and Ashrafian 2015 RS de EO El IMC promedio de los participantes fue >39.9 kg/m2. Meta-Analysis RS de EO y Bariatric Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis Buchwald 2004 El IMC promedio de los participantes fue >39.9 kg/m2. ECAS La población incluida tiene un IMC de 23 a 51.7kg/m2, donde los Impact of roux-en Y gastric bypass surgery on prognostic factors of type 2 RS de EO y Chen 2014 tres estudios con mayor muestra incluyen participantes con IMC diabetes mellitus: meta-analysis and systematic review ECAS >40 kg/m2. Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass versus laparoscopic sleeve RS de EO y gastrectomy for 5-year hypertension remission in obese patients: a systematic Climent 2019 El IMC promedio de los participantes fue >39.9 kg/m2. ECAS review and meta-analysis Surgery for weight loss in adults Colquitt 2014 RS de ECAS El IMC promedio de los participantes fue >39.9 kg/m2. Review of meta-analytic comparisons of bariatric surgery with a focus on Cunneen 2008 RS de EO El IMC promedio de los participantes fue >39.9 kg/m2. laparoscopic adjustable gastric banding Laparoscopic Sleeve Gastrectomy Then and Now: An Updated Systematic Emile 2017 RS de EO El IMC promedio de los participantes fue >39.9 kg/m2. Review of the Progress and Short-term Outcomes Over the Last 5 Years Laparoscopic Sleeve Gastrectomy Is Safe for Patients Over 60 Years of Age: Giordano 2020 RS de EO El IMC promedio de los participantes fue >39.9 kg/m2. A Meta-Analysis of Comparative Studies Laparoscopic Roux-En-Y Gastric Bypass In Elderly Patients (60 Years Or Giordano 2018 RS de EO El IMC promedio de los participantes fue >39.9 kg/m2. Older): A Meta-Analysis Of Comparative Studies Bariatric surgery in elderly patients: a systematic review Giordano 2015 RS de EO El IMC promedio de los participantes fue >39.9 kg/m2. La población incluida tiene un IMC de 30.5 a 55.7 kg/m2, donde los Bariatric surgery versus non-surgical treatment for obesity: a systematic Gloy 2013 RS de ECAS 6 estudios de mayor peso dentro de los meta-análisis tienen un review and meta-analysis of randomised controlled trials IMC >40 kg/m2. Sleeve gastrectomy and hypertension: a systematic review of long- term Graham 2018 RS de EO El IMC promedio de los participantes fue >39.9 kg/m2. outcomes Heneghan Effect of Bariatric Surgery on Cardiovascular Risk Profile RS de EO El IMC promedio de los participantes fue >39.9 kg/m2. 2011 RS de EO y Long-term results after sleeve gastrectomy: A systematic review Juodeikis 2016 El IMC promedio de los participantes fue >39.9 kg/m2. ECAS 24 Effectiveness and Safety of Roux-en-Y Gastric Bypass in Elderly Marczuk RS No disponible a texto completo. PatientsSystematic Review and Meta-analysis Bariatric Surgery and Hypertension Owen 2017 Review El estudio no realiza una búsqueda sistemática de estudios. Metabolic Surgery for Hypertension in Patients With Obesity Pareek 2019 Review El estudio no realiza una búsqueda sistemática de estudios. RS de EO y Long-term Follow-up After Bariatric Surgery: A Systematic Review Puzziferri 2014 El IMC promedio de los participantes fue >39.9 kg/m2. ECAS Long-Term Effects of Bariatric Surgery on Type II Diabetes, Hypertension and RS de EO y Hyperlipidemia: A Meta-Analysis Ricci 2014 El IMC promedio de los participantes fue >39.9 kg/m2. ECAS and Meta-Regression Study with 5-Year Follow-Up Early Impact of Bariatric Surgery on Type II Diabetes, Hypertension, and RS de EO y Hyperlipidemia: A Systematic Review, Meta-Analysis and Meta-Regression on Ricci 2013 El IMC promedio de los participantes fue >39.9 kg/m2. ECAS 6,587 Patients RS de EO y The Impact of Sleeve Gastrectomy on Hypertension: A Systematic Review Sarkhosh 2012 El IMC promedio de los participantes fue >39.9 kg/m2. ECAS Systematic Review and Meta-Analysis of Outcomes After Revisional Bariatric Sharples 2017 RS de EO El IMC promedio de los participantes fue >39.9 kg/m2. Surgery Following a Failed Adjustable Gastric Band La población incluida tiene un IMC de 33 a 71.5 kg/m2, donde los Single Anastomosis Duodeno-Ileal Switch (SADIS): A Systematic Review of Shoar 2017 RS de EO tres estudios con mayor peso dentro de los meta-análisis tienen un Efficacy and Safety IMC >40 kg/m2. Long-term and midterm outcomes of laparoscopic sleeve gastrectomy versus Roux-en-Y gastric bypass: a systematic review and meta-analysis of Shoar 2016 RS de EO El IMC promedio de los participantes fue >39.9 kg/m2. comparative studies Effect of weight loss on metabolic control in people with type 2 diabetes Souto-Gallardo RS de ECAS El tipo de intervención no pertenece a algún tipo de cirugía mellitus: systematic review 2011 bariátrica. La población incluida tiene un IMC de 37 a 56 kg/m2, donde los RS de EO y Bariatric surgery and cardiovascular outcomes: a systematic review Vest 2012 quince estudios con mayor peso dentro de los meta-análisis tienen ECAS un IMC 43.5 kg/m2. Outcomes of Mini vs Roux-en-Y gastric bypass: A meta-analysis and Wang 2018 RS de EO El IMC promedio de los participantes fue >39.9 kg/m2. systematic review The Effectiveness and Safety of Sleeve Gastrectomy in the Obese Elderly Wang 2016 RS de EO El IMC promedio de los participantes fue >39.9 kg/m2. Patients: a Systematic Review and Meta-Analysis Effect of Bariatric Surgery on Hypertension: A Meta-analysis Wilhelm 2014 RS de EO El IMC promedio de los participantes fue >39.9 kg/m2. RS: Revisión sistemática; EO: Estudios Observacionales; MTA: Meta-análisis; ECAS: Ensayos controlados aleatorizados; IMC: Índice de masa corporal 25 Material Suplementario 4. Evaluación de calidad metodológica de las revisiones sistemáticas incluidas con la herramienta AMSTAR-2 Cohen Preguntas Müller 2015 Yan 2016 2017 1. Si la pregunta de investigación y los criterios de * * * inclusión incluyen los componentes PICO 2. Diseño a priori y justificación a alguna desviación del * * protocolo 3. Explicación de la selección de los diseños para la * inclusión en la revisión 4. Utilización de una estrategia de búsqueda * * * bibliográfica comprensiva 5. Se realizó una selección de estudios duplicados * * 6. Se realizó una extracción de data duplicada * 7. Se proporcionó una lista de estudios excluidos y la justificación 8. Descripción de estudios incluidos en detalle * * * 9. Uso de técnica satisfactoria para evaluación de * * sesgos de los estudios individuales seleccionados 10. Reporte del origen de los financiamientos de los estudios incluidos 11. Uso de métodos estadísticos apropiados para la * * * combinación de resultados 12. Evaluación del potencial impacto del riesgo de los sesgos de estudios individuales en los resultados del * meta-análisis 13. Se tomó en cuenta el riesgo de sesgo de los estudios individuales cuando se interpretó o discutió * los resultados; 14. Explicación satisfactoria y discusión de alguna * * * heterogeneidad observada en los resultados 15. Evaluación adecuada de los sesgos de publicación * No aplica No aplica y discusión del probable impacto en los resultados 16. Declaración de conflicto de intereses * * * Puntaje 7/15 11/16 10/15 Críticamente Críticamente Críticamente Confianza general baja baja baja