FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA “Factores predictores de dehiscencia de anastomosis colónica en cirugía de emergencia en el Hospital Emergencias José Casimiro Ulloa” Proyecto de investigación para optar el título de: SEGUNDA ESPECIALIDAD EN CIRUGÍA GENERAL Presentado por: Héctor Enrique Diez Noblecilla (0000-0001-6020-9154) Asesor: Jenner Rusman Betalleluz Pallardel (0000-0002-3142-504X) Lima – Perú 2021 I. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA: ¿Son el sexo masculino, la anemia, el tabaquismo, la hipoalbuminemia, la peritonitis secundaria, la procalcitonina elevada y el tiempo operatorio prolongado factores predictores de dehiscencia de anastomosis colónica en cirugías de emergencia en el Hospital Emergencias José Casimiro Ulloa? II. INTRODUCCIÓN: Se calculo que en el 2020 aproximadamente 8.1 millones de personas murieron a causa de lesiones y accidentes de transito. El trauma es la tercera causa de discapacidad a nivel mundial1. El trauma representa la principal pérdida de la fuerza laboral debido a la morbilidad y mortalidad asociadas. Alrededor de 671 mil millones de dólares se invierten en personas victimas de trauma en Norte América y cerca de 214 mil millones de dólares se priorizan en las lesiones causadas por dichos traumas2. Existen multiples desafios para el manejo del trauma a nivel mundial. La tendencia ascendente observada de las lesiones, se ha relacionado con mala infraestructura y urbanización3. Los sistemas de emergencia subdesarrollados para cuidar las víctimas amplifican aún más la magnitud del problema porque no hay equipos de respuesta bien establecidos en la mayoría de los lugares. En los países desarrollados, se tienen mejores resultados debido a los costosos centros de atención de trauma con equipos multidisciplinares que atienden a las víctimas4. A pesar de los avances tecnológicos y la mejora de las habilidades quirúrgicas, la incidencia de fuga anastomótica intestinal después de una cirugía gastrointestinal varía entre el 3 y el 20% con una tasa de mortalidad del 10-15%5. La dehiscencia de anastomosis representa la complicación más espantosa dentro de las cirugías de emergencia y se relaciona con aspectos de morbilidad y mortalidad importante. La etiología es multifactorial, pero se considera que la perfusión sanguínea insuficiente juega un papel determinante en la patogenia6. Las lesiones contusas del colon pueden ser muy destructivas y se asocian con daño de múltiples órganos que causan un compromiso clínico significativo; Incluso con una cirugía relativamente rápida, estos pacientes tienen un riesgo significativamente mayor de complicaciones graves y una mayor duración de la estadía7. La incidencia de complicaciones abdominales después de lesiones traumáticas del colon es muy alta, con una tasa de sepsis de hasta el 20%8. La desaceleración abrupta en tales casos puede causar importantes desgarros mesentéricos e isquemia colónica9. De manera similar, también se pueden producir lesiones colónicas en situaciones en las que un bucle cerrado transitorio produce necrosis isquémica o perforaciones por reventón. La evaluación clínica es a menudo complicada y poco fiable debido a la presencia de lesiones y conmoción que distraen la atención. La exploración quirúrgica tardía de las lesiones colónicas se reconoce como un factor esencial en el desarrollo de la contaminación fecal y se asocia con una mayor incidencia de morbilidad10. La reparación primaria evita las complicaciones del ostoma y una segunda operación, por lo tanto, debe considerarse como una opción siempre que sea posible11. Como regla general, la reparación primaria no es ideal para pacientes con shock, pérdida de sangre significativa, dos o más lesiones de órganos sólidos, contaminación fecal de moderada a grave, un retraso operatorio de al menos ocho horas y lesiones destructivas de la pared abdominal y colónica que requieran resección extensa. El derrame fecal severo es un factor de riesgo independiente significativo de sepsis abdominal12. La fuga anastomótica genera un aumento en la tasa de reintervención, duración de la estancia hospitalaria, aumento de costos y peores resultados oncológicos a largo plazo. El curso de esta entidad puede ser insidioso y difícil de reconocer, manifestándose como sepsis intraabdominal, lo cual crea dificultades de diagnóstico para el cirujano12. Dentro los factores locales relacionados con el procedimiento quirúrgico podemos mencionar a el tipo de anastomosis, la perfusión y la tensión de la sutura, el tipo de cirugía (cirugía de emergencia), la anastomosis de menos de 6 cm del borde anal, radiación preoperatoria, eventos adversos intraoperatorios, la administración de fármacos durante el procedimiento, y que pueden afectar potencialmente la anastomosis (administración de corticosteroides o inmunomoduladores)11,12,13. Por otro lado, se describen otro grupo de factores asociados al paciente como la presencia de determinadas comorbilidades: diabetes, tabaquismo, alcoholismo, desnutrición, edad, género, cáncer, quimioterapia preoperatoria y otras que afectan los resultados14,15. Para lograr una detección precoz de la fístula intestinal, se han investigado diferentes métodos de diagnóstico, sin lograr la eficacia esperada16. En los últimos años, los marcadores serológicos más utilizados para este fin son la proteína C reactiva y la procalcitonina17. Por otro lado la angiografía con verde de indocianina, un tinte fluorescente, se ha introducido en la práctica clínica para evaluar la perfusión de órganos en varias condiciones18. Antecedentes del problema: Elkin E, et al es un estudio realizado en Colombia, 2020; evaluaron predictores de dehiscencia tras anastomosis intestinal por trauma por medio de un estudio descriptivo de cohorte retrospectivo; el total de pacientes (237), 51% de mujeres (entre los 18 a 89 años), con sus múltiples enfermedades 81%; la técnica laparoscópica fue el más utilizado (60,3%), la anastomosis colónica-rectal fue el procedimiento más utilizado (47,2%). La anastomosis ileon-colonica fue la más dehiscente (43,7% -n: 7). La fuga de la anastomosis se asoció con una procalcitonina sérica positiva 3 días después de la operación (valor de p <0,05). Los pacientes con resultado positivo tenían 4,2 veces más riesgo de tener una fuga de la anastomosis, en comparación con este riesgo en aquellos pacientes con resultados negativos (p<0.05)19. Muñoz N, et al (Chile, 2019); realizaron una caracterización de factores de riesgo de dehiscencia de anastomosis colónica en 748 pacientes, la frecuencia de dehiscencia fue de 5,6% (42/748) y la mortalidad fue de 2% (15/748), dentro del análisis multivariado son la albúmina (p = 0,002) con un Odds ratio 3,6 (Intervalo de confianza 95% 1,58-8,35) y la transfusión (p = 0,015) con un Odds ratio 7,1 (Intervalo de confianza 95% 1,46-34,91)20. Seob J, et al se realizó un estudio en Reino Unido, 2017; evaluaron las características de los grupos con fugas y sin fugas anastomóticas y analizaron los resultados a largo plazo en 10 477 pacientes. Los varones (odds ratio 3,9; P <0,001), anemia (Odds ratio 2,3; P = 0,042) y tiempo quirúrgico (Odds ratio 1,73; P = 0,032) se relacionaron independientemente de la dehiscencia de anastomosis colónica. En el recto, el sexo masculino (Odds ratio 2,3; P <0,001), fue factores de riesgo independientes de dehiscencia de anastomosis (p<0.05)21. Wei Y, et al (China, 2017); evaluaron factores asociados a fuga de la anastomosis definida como fuga dentro de los 30 días posteriores a la operación; se analizaron 101 anastomosis colorrectales consecutivos, todos los cuales ocurrieron dentro de los 30 días posteriores a la operación, evaluaron los factores de riesgo y se correlacionaron con la peritonitis postfugas y la necesidad de relaparatomía. Se evidencio que las dehiscencias se produjeron en un tiempo medio de 7 dias post cirugia, de las cuales fueron 23 pacientes. Generalmente esta dehiscencia se vincula con peritonitis (p = 0,031), cuyos casos se relacionaron con reintervenciones quirurgicas mayores (p = 6,8). Además, los pacientes con dehiscencia tendieron a correlacionarse con una mayor tasa de reintervención después de la fuga (p = 0,088); concluyendo que la dehiscencia ocurre dentro de los 5 días posteriores a la operación representa un subtipo severo asociado con peritonitis general y necesidad de relaparatomía22. III. JUSTIFICACIÓN: Considerando la fuga de la anastomosis intestinal es una de la mayor complicación en el contexto de cirugía de emergencia, siendo responsable de una importante carga de morbilidad así como de una prolongación de la estancia hospitalaria, en desmedro de la vida de los pacientes; resulta interesante la evaluación de reactantes de fase aguda y marcadores de inflamación así como parámetros que evalúen el estado nutricional; en relación del riesgo de la aparición de esta complicación, esta información puede ser identificada de manera efectiva en el historial médico, por formar parte dentro de su evaluación rutinaria preoperatoria, y considerando además que el reconocimiento precoz del riesgo de aparición de este tipo de complicaciones permitirá emprender conductas de vigilancia y profilaxis para minimizar la aparición de dehiscencia de anastomosis; consideramos que esta investigación puede tener utilidad práctica. IV. OBJETIVOS: Objetivos generales: • Determinar si el sexo masculino, la anemia, el tabaquismo, la hipoalbuminemia, la peritonitis secundaria, la procalcitonina elevada y el tiempo operatorio prolongado son factores predictores de fuga de anastomosis colónica en cirugías de emergencia en el Hospital Emergencias José Casimiro Ulloa. Objetivos específicos: • Determinar si el sexo masculino es factor predictor de dehiscencia de anastomosis colónica en cirugías de emergencia en el Hospital Emergencias José Casimiro Ulloa. • Determinar si la anemia es factor predictor de dehiscencia de anastomosis colónica en cirugías de emergencia en el Hospital Emergencias José Casimiro Ulloa. • Determinar si el tabaquismo es factor predictor de dehiscencia de anastomosis colónica en cirugías de emergencia en el Hospital Emergencias José Casimiro Ulloa. • Determinar si la procalcitonina elevada es factor predictor de dehiscencia de anastomosis colónica en cirugías de emergencia en el Hospital Emergencias José Casimiro Ulloa. • Determinar si el tiempo operatorio prolongado es factor predictor de dehiscencia de anastomosis colónica en cirugías de emergencia en el Hospital Emergencias José Casimiro Ulloa. V. HIPÓTESIS: Hipótesis alterna (Ha): • El sexo masculino, la anemia, el tabaquismo, la hipoalbuminemia, la peritonitis secundaria, la procalcitonina elevada y el tiempo operatorio prolongado son factores predictores de dehiscencia de anastomosis colónica en cirugías de emergencia en el Hospital Emergencias José Casimiro Ulloa. Hipótesis nula (Ho): • El sexo masculino, la anemia, el tabaquismo, la hipoalbuminemia, la peritonitis secundaria, la procalcitonina elevada y el tiempo operatorio prolongado no son factores predictores de dehiscencia de anastomosis colónica en cirugías de emergencia en el Hospital Emergencias José Casimiro Ulloa. VI. MATERIAL Y MÉTODOS: Tipo del estudio: El estudio será analítico Observacional casos y controles longitudinal. Tiempo FACTOR PRESENTE Casos: DEHISCENCIA FACTOR AUSENTE POBLACION FACTOR PRESENTE Controles: NO DEHISCENCIA FACTOR AUSENTE Dirección VII. Población, muestra y muestreo Población diana o Universo: Pacientes expuestos a cirugía gastrointestinal de emergencia atendidos en el Servicio de Cirugía General del Hospital Emergencias José Casimiro Ulloa durante el 2018 - 2021. Criterios de selección: ▪ Criterios inclusión: Grupo de casos: • Pacientes con dehiscencia de la anastomosis • Pacientes de ambos sexos • Pacientes mayores de 15 años • Pacientes con historias clínicas completas Grupo de controles: • Pacientes sin dehiscencia de anastomosis • Pacientes de ambos sexos • Pacientes mayores de 15 años • Pacientes con historias clínicas completas ▪ Criterios exclusión: ▪ Pacientes con cirrosis hepática ▪ Pacientes con desnutrición ▪ Pacientes con enfermedad renal crónica ▪ Pacientes con infección por VIH ▪ Pacientes con carcinomatosis peritoneal Muestra: Unidad de Análisis Estará constituido por cada paciente expuesto a cirugía gastrointestinal de emergencia atendido dentro del Servicio de Cirugía General en el Hospital Emergencias José Casimiro Ulloa durante los años 2018 - 2021 y cumpliendo los criterios selección. Unidad Muestreo La misma que la unidad de análisis. Tipo de muestreo: Aleatorio simple. Tamaño muestral: Formula23: Donde: p2 + r p1 P = = PP de p1 y p2 1 + r n = Número casos d = = p1 – p2 Z α/2 = 1,9 para α = 0.05 Z β = 0,8 para β = 0.20 P1 = 0.721 P2 = 0.521 R: 3 n = 31 CASOS (Dehiscencia de anastomosis): 31 pacientes. CONTROLES (No dehiscencia de anastomosis): 93 pacientes. VIII. Operacionalización de variables: VARIABLE TIPO ESCALA INDICADORES ÍNDICES INDEPENDIENTE Género masculino Cualitativa Nominal Fenotipo Si – No Procalcitonina Cualitativa Nominal Procalcitonina Si – No elevada Si – No Tiempo operatorio Cualitativa Nominal Reporte operatorio prolongado Si – No Anemia Cualitativa Nominal Hemograma Si – No Tabaquismo Cualitativa Nominal Anamnesis Hipoalbuminemia Cualitativa Nominal Perfil hepático Si – No Peritonitis secundaria Cualitativa Nominal Examen fisico Si - No DEPENDIENTE: Dehiscencia de Cualitativa Nominal Fistulografía Si – No anastomosis INTERVINIENTE Edad Grado Cuantitativa Discreta Historia clínica Años ASA Cualitativa Nominal Historia clínica I-II-III-IV-V Procedencia Cualitativa Nominal Historia clínica Urbano - rural Dehiscencia anastomosis: fuga en la sutura en el borde del segmento proximal y del segmento distal del intestino operado5. Genero: Corresponde a pacientes con fenotipo compatible con el sexo masculino. Procalcitonina elevada: Corresponde a valores de proteína C reactiva por encima del punto de corte de 12 UI/dl15. Anemia: Corresponde a valores de hemoglobina en valores inferiores a 11 g/dl 16. Tiempo operatorio prolongado: Corresponde a un tiempo operatorio mayor a 3 horas16. Tabaquismo: Corresponde a un consumo de cigarrillos mensuales promedio mayor a 40 unidades16. Hipoalbuminemia: Valores de albumina sérica en niveles inferiores a 3.5 g/dl. Peritonitis secundaria: Contaminación del peritoneo por contenido de vísceras huecas hacia órganos sólidos. IX. Procedimientos y técnicas Ingresaran al estudio los pacientes expuestos a cirugía gastrointestinal de emergencia atendidos del Servicio Cirugía General en el Hospital Emergencias José Casimiro Ulloa durante los años 2018 - 2021 luego de solicitar la autorización se procederá a: 1. Realizar la captación de los pacientes expuestos a cirugías de emergencia tomando como referencia la codificación del CIE – 10, verificando los criterios de inclusión. 2. Se realizará el seguimiento retrospectivo revisando la historia clínica de los pacientes, para la evaluación de dehiscencia de anastomosis en cada grupo de estudio. 3. Recoger la fuente de datos relacionados a las variables intervinientes consideradas en la investigación; incluyéndolas en el protocolo de recolección de los datos (Anexo 1). X. Plan análisis de datos: Procesamiento y análisis de la información: Estadística Descriptiva: Los resultados serán representados en cuadros de entrada simple y doble. Estadística inferencial: En el análisis estadístico de los datos de la investigación, la prueba Chi cuadrado será utilizada para probar asociaciones entre datos bivariados; entre variables dependientes categóricas y variables independientes. En un análisis similar, la razón de posibilidades se utilizará como estimaciones brutas en el análisis bivariado o estimaciones ajustadas en análisis multivariante. Los análisis se programaran en la mayoría de los programas para generar salidas para la prueba de Chi cuadrado que incluye el valor de probabilidad (valor de p). Aspectos éticos: Las pautas éticas ayudan tanto a los investigadores como a los comités de revisión ética a actuar de manera responsable; puesto que es sobre los investigadores, sobre quienes recae el principal deber de proteger los derechos y el bienestar de los sujetos de investigación y de garantizar la calidad científica de la investigación, puede beneficiarse de un mejor diseño y administración de los protocolos, incluidos los procesos para la obtención de dar el consentimiento y comunicar los hallazgos de investigación, mientras que la revisión ética por parte de los comités permite una mejor evaluación y supervisión, en sus respectivos roles, cada uno tiene el deber de ver si los planes de investigación son transparentes, que los datos de los sujetos y las muestras biológicas son en realidad utilizadas para estudios válidos, que los resultados del estudio se pongan a disposición del público, y que los obstáculos administrativos innecesarios a la investigación, en caso de que ocurran, se eliminen de manera efectiva. Se tomará en cuenta la declaración de Helsinki II (Numerales: 11, 12, 14, 15, 22 y 23 )19 y la ley general de salud (D.S. 017-2006-SA y D.S. 006-2007-SA )20. X. Plan análisis de datos: El presente estudio corresponde a una revisión retrospectiva de historias clínicas lo cual implica que los pacientes no serán abordados de manera directa ni entrevistados, en tal sentido las variables serán identificadas de manera indirecta por la revisión de las historias, en este sentido cabe la posibilidad de incurrir en el sesgo de información, en el caso de que hubiera un subregistro o un mal registro de la información. XI. CRONOGRAMA DE TRABAJO: Tiempo Actividades Personas JUL – DIC 2021 responsables 1m 2m 3m 4m 5m 6m 1 Planificación y INVESTIGADOR elaboración del ASESOR X proyecto. ASESOR 2 Presentación y INVESTIGADOR aprobación del proyecto X 3 Recolección de INVESTIGADOR - Datos ASESOR X X ASESOR 4 Procesamiento y INVESTIGADORESTA análisis DÍSTICO X 5 Elaboración del INVESTIGADOR Informe Final X DURACIÓN DEL PROYECTO 1 2 3 4 5 6 PERÍODO DE ACTIVIDADES PROGRAMADAS POR MES X. Plan análisis de datos: Naturaleza Cantidad Precio por Descripción de insumos Precio Final Gasto Total unidad Insumos Nuevo Sol Hoja Bond A4 1000 0.01 100.0 Lapicero 10 1.0 10.0 Corrector 02 5.0 10.0 Disco 5 2.0 20.0 Prestaciones INTERNET 4G 50 2.00 100.0 Transporte 50 1.50 75.0 Empastados 10 10 100.0 Fotocopias 500 0.10 50.0 Asesoría por Estadístico 2 200 400.0 TOTAL 865.0 FINANCIAMIENTO: Autofinanciado. X. Plan análisis de datos: 1.-Naghavi M, Wang H, Lozano R, Davis A, Liang X, Zhou M, GBD 2013 Mortality and Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet. 2016;385(9963):117–71. 2.-Hardcastle T, Oosthuizen G, Clarke D, Lutge E. Trauma, a preventable burden of disease in South Africa: review of the evidence, with a focus on KwaZulu-Natal. S Afr Health Rev. 2017; (1):179–89. 3.-Hinsberger M, Sommer J, Kaminer D, Holtzhausen L, Weierstall R, Seedat S, Madikane S, Elbert T. Perpetuating the cycle of violence in south African low-income communities: attraction to violence in young men exposed to continuous threat. Eur J Psychotraumatol. 2017;7(1):29099. 4.-Idriss A. Abdominal trauma: five years’ experience in National Centre Hospital, Mauritania. Open J Emerg Med. 2018;6(01):6. 5.-Ayele T, Zeleke B, Tessema G, Melak M. Magnitude and patterns of injuries among patients in Gondar University hospital, Northwest Ethiopia: an institutional-based study. 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Plan análisis de datos: ANEXO Nº 01: Factores predictores de dehiscencia de anastomosis intestinal post trauma abdominal abierto en el Hospital Emergencias José Casimiro Ulloa FICHA DE RECOLECCION DE DATOS Fecha: …………………………… N.º HISTORIA CLÍNICA:………………… I. DATOS GENERALES: 1.1 Edad: 1.2 Grado ASA: 1.3 Procedencia: II: VARIABLE DEPENDIENTE: Dehiscencia de anastomosis: Si ( ) No ( ) III: VARIABLE INDEPENDIENTE: Género masculino: Si ( ) No ( ) Procalcitonina elevada: Si ( ) No ( ) Tiempo operatorio prolongado: Si ( ) No ( ) Anemia: Si ( ) No ( ) Tabaquismo: Si ( ) No ( ) Hipoalbuminemia Si ( ) No( ) Peritonitis Si ( ) No( ) RESOLUCIÓN DIRECTORAL ACADÉMICA DE CARRERA No. 636 - DACMH-DAFCS-U. CIENTIFICA- 2021 Villa el Salvador, 30 de setiembre del 2021 VISTO: El informe de revisión independiente académica del Proyecto de Investigación titulado: “FACTORES PREDICTORES DE ANASTOMOSIS COLÓNICA EN CIRUGÍA DE EMERGENCIA EN EL HOSPITAL EMERGENCIAS JOSÉ CASIMIRO ULLOA”. CONSIDERANDO: Que, de acuerdo al Reglamento General de la Universidad Científica del Sur y el reglamento y Procedimientos de trabajos de Investigación para obtener el Título de Especialista. Que, de acuerdo a la Resolución Directoral No. 012-DGIDI-Cientifica-2021, con fecha 16 de agosto del 2021, que no requiere evaluación ética, según descrita en el numeral 4 y por no incluir a seres humanos ni animales en su análisis. Que, de acuerdo a la normativa vigente de la Universidad Científica del Sur, en uso de las atribuciones conferidas al Director Académico de la Carrera. SE RESUELVE: ART. 1° Aprobar, en vías de regularización e inscribir el Proyecto de Investigación titulado: “FACTORES PREDICTORES DE ANASTOMOSIS COLÓNICA EN CIRUGÍA DE EMERGENCIA EN EL HOSPITAL EMERGENCIAS JOSÉ CASIMIRO ULLOA”, presentado por el alumno HECTOR ENRIQUE DIEZ NOBLECILLA ART. 2° Nombrar al Docente Jenner Rusman Batalleluz Pallardel, como asesor para el desarrollo del Proyecto de Investigación en cuestión. Regístrese, comuníquese y archívese. Mg. JORDI GRAU MONGE Director Académico(e) Carrera de Medicina Humana c.c. Archivo