FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD “FERNANDO CABIESES MOLINA” CARRERA DE MEDICINA HUMANA “DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA EN PACIENTES CESAREADAS EN UN HOSPITAL PÚBLICO EN EL CALLAO” Tesis para optar el título de: Médico Cirujano Presentado por: Willy Alfredo Moncada Quispe Asesor: Luis Enrique Medrano García Lima – Perú 2020 Resumen Objetivo: Determinar las características del desprendimiento prematuro de placenta en pacientes cesareadas en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión de la Región Callao, Perú. Materiales y Métodos: Se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal sobre una muestra de 80 historias clínicas de pacientes cesareadas con diagnóstico de desprendimiento prematuro de placenta, elegidas por conveniencia en base a los criterios de inclusión y exclusión, entre enero 2012 a diciembre 2017. Complementariamente se revisó el libro de registro de cesáreas de pacientes con diagnóstico de DDP del área quirúrgica del Hospital. Se obtuvieron datos sobre características sociodemográficas de las pacientes y sobre sucesos concernientes a traumatismos, tales como; desprendimiento prematuro de placenta; edad; paridad; antecedente de desprendimiento prematuro de placenta; preeclampsia; parto pretérmino previo; embarazo múltiple; cesárea previa; ruptura prematura de membranas; controles prenatales; tabaquismo; consumo de cocaína; traumatismo externo (accidentes de tránsito, caídas de gran impacto o trauma abdominal directo. Se creó una base de datos en Microsoft Excel 2016 y las variables cualitativas como cuantitativas fueron tratadas mediante estadística descriptiva y para observar el rango de dispersión entre las variables y observar la probabilidad de ocurrencia del hecho en estudio, se calculó el grado de desviación estándar. Resultados: Se encontró que el promedio de edades de las pacientes seleccionados, fue entre 20 y 35 años en un 52.5%, el 28.75% fueron mujeres mayores de 35 años, 18.75% menores de 20 años; un 12.5% pacientes primíparas, 80% multíparas y el 7.5% gran multíparas. Se presentaron cuadros hipertensivos en el embarazo como el mayor factor de riesgo en 40% de los casos y un 22.5% con rotura prematura de membranas. Conclusiones: La prevalencia de desprendimiento prematuro de placenta en pacientes cesareadas en el HNDAC entre los años 2012-2017 fue de 1.19%, con cuadros hipertensivos debido a preeclampsia, como el factor de riesgo más frecuentemente hallado en la investigación. Palabras Claves: Desprendimiento prematuro de placenta, factores de riesgo, prevalencia. Abstract Objective: To determine the characteristics of premature placental abruption in caesarean patients at the Daniel Alcides Carrion National Hospital in the Callao region, Perú. Materials and methods: An observational, descriptive and cross-sectional study was carried out on a sample of 80 medical records of cesarean patients diagnosed with premature placental abruption, chosen for convenience based on the inclusion and exclusion criteria, from January 2012 to December 2017. Completely revised the record book of caesarean sections of patients with a diagnosis of PDD in the surgical area of the Hospital. Data were obtained on the sociodemographic characteristics of the patients and on events concerning trauma, such as; Placental abruption; age; parity; history of premature placental abruption; preeclampsia; previous preterm delivery; multiple pregnancy; previous caesarean section; premature rupture of membranes; prenatal checkups; smoking cocaine use; external trauma (traffic accidents, high impact falls or direct abdominal trauma. A database was created in Microsoft Excel 2016 and the qualitative and quantitative variables were treated using descriptive statistics and to observe the range of dispersion between the variables and observe the probability of occurrence in the study, standard deviation was calculated. Results: 28.75% were women over 35 years old, 18.75% under 20 years old; the 12.5% proved to be primiparous patients, 80% multiparous and 7.5% large multiparous. The 40% of cases present hypertensive in pregnancy as the major risk factor, followed by 22.5% of cases with premature rupture of membranes. Conclusion: The prevalence of placental abruption in patients who had been left in the HNDAC between 1012-2017 was 1.19%, with preeclampsia as the most frequently found risk factor. Keywords: Placental premature detachment, risk factors, prevalence. Introducción El desprendimiento prematuro de placenta DPP, también conocido como abruptio placenta, consiste en la separación prematura de la placenta normalmente implantada de la pared uterina, Tikanen1, Oleyese et al.2 Dentro de la segunda mitad del período de gestación, el DPP, constituye una seria complicación del embarazo que condiciona la morbimortalidad materna y es una de las causas principales del severo sangrado que se produce (1,2). El DPP alcanza el 31% de las hemorragias en dicho periodo (1) Hladky et al. 3. Se debe sospechar desprendimiento prematuro de placenta en pacientes embarazadas con la siguiente clínica: (1,2,3), sangrado vaginal; dolor abdominal; dolor de espalda; historia de trauma (con o sin síntomas) y con trabajo de parto prematuro inexplicado. La incidencia del DPP a nivel mundial es de 0,3- 1% y es causa de un 25% de la mortalidad perinatal. Tikkanen M1. En el Perú alcanza una variación entre 0,2% a 2%. En el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión de la Región Callao, lugar del estudio, hay una alta demanda de pacientes en el servicio de emergencia de Gineco Obstetricia, observándose que se trata de pacientes que no han llevado un control del embarazo y que muchas veces fueron referidas tardíamente desde otro establecimiento. Como referencia, en el Hospital Docente Madre Niño San Bartolomé en Lima, la incidencia alcanza un nivel de 0,45%. (1,2) Machecu et al.4. Por desconocerse realmente la causa primaria del DPP en la mortalidad materna fetal, se incidió a fondo en examinar los principales factores de riesgo. Relativo a la incidencia, del 40 al 60 % de los DPP ocurren antes de las 37 semanas de gestación y el 14 % antes de las 32 semanas (1). Relativo a factores de riesgo, diversos estudios han mencionado que el 50% de los DPP graves están asociados a trastornos hipertensivos del embarazo, preeclampsia, hipertensión crónica y ruptura prematura de membranas Boisram5, Mbah et al.6 Schiff MA, et al.7 Torres8 y cuando el cuadro no es diagnosticado a tiempo puede ocurrir muerte fetal. El mismo puede ocurrir si la paciente ha tenido antecedente de DPP por embarazos anteriores, o cuando presenta una condición de multiparidad por daño repetitivo en el endometrio, debido a un mayor número de embarazos o, a lo avanzado de la edad materna. (5). Instituto Materno Perinatal – MINSA9. Comparando mujeres <35 años con las de ≥ 40 años, estas últimas tuvieron un mayor riesgo de desprendimiento (razón de posibilidades ajustada (3,6); IC del 95%: 1,3 a 3,8) (6). En relación con cesárea previa como posible factor de DPP, es interesante observar lo hallado por Yang Q et al.10 en los Estados Unidos. Ellos realizaron un estudio sobre parto por cesárea del primer embarazo asociado con un riesgo mayor de DPP en el segundo embarazo único. En otro orden de factores de riesgo, están también el tabaquismo o el consumo de drogas como la cocaína Likke et al.11 Aliyu et al.12 , cuyo efecto es conocido por ocasionar hipertensión en la gestante(10), los traumatismos ocasionados por caídas o accidentes de tránsito, la edad materna avanzada de la gestante o, por último, las comorbilidades que pueden acompañar al embrazo, como la diabetes gestacional o polihidramnio Parker et al.13 , que son otros factores de riesgo que pueden ser considerados. Materiales Y Métodos Diseño metodológico Estudio de enfoque cuantitativo, diseño observacional de tipo descriptivo y transversal. Se buscó conocer las características de los casos de pacientes con DPP, sus antecedentes, factores de riesgo y complicaciones. Población de estudio Pacientes cesareadas según historias clínicas con diagnóstico de DPP entre enero 2012 a diciembre 2017, de los distritos de la Región del Callao y de otros aledaños, atendidas en el servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión de esa Región. Muestra Se seleccionó por método de conveniencia una muestra de 80 historias clínicas de pacientes cesareadas con diagnóstico de DPP, atendidas en el servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión del Callao. En concordancia con el diseño de estudio elegido se categorizaron las siguientes variables: desprendimiento prematuro de placenta, edad, paridad, antecedente de desprendimiento prematuro de placenta, preeclampsia, parto pretérmino previo, embarazo Múltiple, cesárea previa, ruptura prematura de membranas, controles prenatales, tabaquismo, consumo de cocaína, traumatismo externo (accidentes de tránsito, caídas de gran impacto o trauma abdominal directo). Criterios de inclusión Pacientes cesareadas con DPP atendidas en el – HNDACC – entre enero del 2012 y diciembre del 2017, pacientes según edad; materna, gestacional o paridad. Criterios de exclusión Fueron excluidas las historias incompletas de pacientes y de las que presentaron antecedente de sangrado sin diagnóstico definitivo. Análisis estadístico Se construyó una base datos con Microsoft Excel 2016. Empleando estadística descriptiva, las variables cualitativas se procesaron mediante medidas de frecuencia absolutas y porcentajes. Las variables cuantitativas se expusieron en valores de media, mediana, valor mínimo y valor máximo. Prueba En correspondencia con el diseño elegido, observacional, descriptivo y transversal, y para observar la probabilidad que el evento DPP ocurra, se calculó el rango de dispersión o variabilidad entre las medias de las variables mediante la desviación estándar. Procedimiento Se consiguió el permiso de la Dirección General contando con la opinión Técnica favorable del CIEI adscrito a la Oficina de Apoyo a la Docencia e Investigación (OADI) del Hospital Daniel Alcides Carrión, previa aceptación del estudio por parte del Departamento de Ginecología y Obstetricia posteriormente se hizo los análisis estadísticos. Consideraciones éticas Siendo la unidad de análisis del estudio un conjunto de historias clínicas de pacientes de un área de servicios médicos en un hospital, no se tuvo contacto con pacientes, y se observó completa confidencialidad en los casos estudiados, el estudio fue aprobado por el comité de ética 452- 2019-PRE15, cabe resaltar que el presente estudio servirá como requisito para la obtención del título a médico cirujano del autor Moncada Quispe Willy Alfredo. Resultados Se seleccionaron y evaluaron 80 historias clínicas de pacientes con DPP, enero 2012 a diciembre 2017, que representaron un 1,19% de 6 725 intervenciones obstétricas realizadas en el – HNDACC – En el Año 2012, de un total de 1109 cesáreas registradas, se identificaron 10 casos (0.9%) de DPP. En el año 2013, de un total de 1112 cesáreas registradas, se identificó 12 casos (1.08%) de DPP. En el año 2014, de un total de 1117 cesáreas registradas, se identificó 13 casos (1.16%) de DPP. En el año 2015 de un total de 1130 cesáreas registradas, se identificó 15 casos (1.33%) de DPP. En el año 2016, de un total de 1123 cesáreas registradas, se identificó 11 casos (0.98%) de DPP. En el año 2017, de un total de 1135 cesáreas registradas, se identificó 19 casos (1.67%) de DPP (Tabla N° 1 y Figura N°1) TABLA 1: DISTRIBUCIÓN SEGÚN LA PREVALENCIA DE DPP Año Cesáreas Casos Prevalencia 2012 1109 10 0.9 2013 1112 12 1.08 2014 1117 13 1.16 2015 1130 15 1.33 2016 1123 11 0.98 2017 1134 19 1.67 Total 6725 80 1.19 Fuente: Elaboración propia con historias clínicas de las pacientes con DPP del – HNDACC –. Prevalencia de DPP enPerl eHNvDaAleCnecntirae los años 2012-2017 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Prevalencia 0,9 1,08 1,16 1,33 0,98 1,67 Fuente: Elaboración propia con historias clínicas de las pacientes con DPP del – HNDACC – FIGURA1. PREVALENCIA DE DPP Porcentaje La edad de las 80 pacientes HNDAC que presentaron DPP entre los 16 y 46 años, se distribuyó con una media de 31.26 años (desviación estándar de 7.61). Se dividió la variable en tres grupos: 18,75% (n = 15) tuvo una edad menor de 20 años; 52,5% (n = 42) entre 20 y 35 años y 28.75% (n = 23) mayor de 35 años, observándose que el grupo más numeroso correspondió a mujeres en el rango de 20 y 35 años. (Figura N°2). FIGURA 2: PORCENTAJE DE CASOS DE DPP SEGÚN LA EDAD DE LA MADRE 7.5% 12.5% Primipara Multipara 80% Gran multipara Fuente: Elaboración propia con historias clínicas de las pacientes con DPP del – HNDACC – Respecto a paridad, de las 80 historias de casos de pacientes con DPP investigados, se halló un 12.5% (n=10) en primíparas; 80% (n=64) en multíparas y 7.5% (n=6) en gran multíparas, observándose además que el grupo más numeroso en cuánto a la evaluación de los principales factores de riesgo presentados, correspondió a multíparas con DPP, (Figura N°3). Figura 3: PORCENTAJE DE CASOS DE DPP SEGÚN PARIDAD 28.75% 18.75% <20 años 20--35 años 52,5% >35 años Fuente: Elaboración propia con historias clínicas de las pacientes con DPP del – HNDACC – Con relación a la presencia de los mayores factores de riesgo para DPP, ningún factor de riesgo, como la edad gestacional del recién nacido, ni el control prenatal [(52.5% (n=42) tuvo menos de seis controles prenatales y solo el 35% (n=28) presentó mayor e igual a seis controles prenatales], ni el parto pretérmino previo [(88.7%(n=71)], ni el embarazo múltiple (solo se registró un caso que equivale al 1.25% del total), ni los cuadros de cesáreas previas (solo dos pacientes, equivalente al 2.5% de casos tuvieron dos cesáreas previas), como tampoco los casos de rupturas de membranas (18 casos de RPM, representando el 22.5%), ni el consumo de tabaco, cocaína u otras substancias, ni los casos de traumatismo abdominal por accidentes (se encontró un solo caso de trauma abdominal, que representó el 1% del total). Sin embargo, el mayor factor de riesgo encontrado correspondió a los casos de preeclampsia y eclampsia, y en este sentido, el factor hipertensión inducida por el embarazo resultó asociado en un buen número de veces con un caso de DPP, pero en la mayoría de ellos, como ha sido evidenciado en el presente estudio, la causa real de esta entidad muchas veces resultó aún desconocida. (Así, entre los factores de riesgo más característicos se detectó mayor incidencia de DPP en los casos en que la madre llegó a mostrar cuadros hipertensivos como complicaciones del embarazo, 40% presentó preeclampsia severa y un 60% de tipo no severa y 2.5% eclampsia). En el caso de DPP en los casos que mostraron Eclampsia, se observó que casi el 98 % exhibieron preeclampsia-eclampsia). (Ver Tablas 2 y 3). TABLA 2: DISTRIBUCIÓN DEL NÚMERO DE CASOS DE DPP SEGÚN PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA Preeclampsia severa Frecuencia Porcentaje Si 32 40% No 48 60% Total 80 100% Fuente: Elaboración propia con historias clínicas de las pacientes con DPP del – HNDACC – TABLA 3: DISTRIBUCIÓN DEL NÚMERO DE CASOS DE DPP SEGÚN PREECLAMPSIA- ECLAMPSIA Pre eclampsia- Eclampsia Frecuencia Porcentaje Si 2 2.5 No 78 97.5% Total 80 100% Fuente: Elaboración propia con historias clínicas de las pacientes con DPP del – HNDACC – Discusión Nuestro estudio se centró en el análisis de los factores de riesgo asociados al DPP durante 5 años (2012-2017) en el HDACC. Se comprobó que esta complicación del embarazo ocurrió en un 1.19% (80/6 725) de los embarazos que finalizaron por vía abdominal, valor que no difiere de los presentados por otros autores como Jubete Y, et al.14 que refieren que la frecuencia del DPP oscilaba entre 0.42% y 1.5%; a diferencia de Sarwar et al.15 que reportaron una prevalencia de 4.4%. En nuestro estudio encontramos que el 52.5% de casos con DPP se presentó entre las edades de 20 y 35 años, (figura N°2) con una mediana de 33 años, siendo el valor máximo de 46 años y el mínimo de 16 años. Estos datos guardan cercanía con lo encontrado por Acho Mego16, quien reportó que 64,4% de las pacientes con DPP estaban entre los 20 a 34 años. Otras investigaciones refieren que la edad materna avanzada puede asociarse con un mayor riesgo de DPP. Ananth CV, et al. 17 Abdella TN et al.18 , Naidu J, et al.19 Existen diferentes factores de riesgo para el DPP. En México por ejemplo V.M Elizalde-Valdés20 refirió que las madres mayores de 35 años se sitúan en un significativo riesgo para abruptio placentae. En cuanto a paridad, el 12.5% de las pacientes resultaron ser primíparas, mientras que el 80% fueron multíparas y solo el 7.5% gran multíparas. Según la literatura se encontró que el aumento de la paridad después del quinto hijo, corre paralelo con el aumento de incidencia de DPP. Jubete. et al.9. Ellos sostuvieron que hay factores de riesgo muy importantes asociados para DPP como son la edad materna en los casos de mujeres mayores de 35 años y la multiparidad (9), Rodrigo21 La hipertensión inducida por el embarazo ha sido asociada en un buen número de veces con un mayor riesgo de DPP; sin embargo, la causa de esta entidad muchas veces no es aún conocida1, como se ha sido también confirmado en el presente estudio. Así, entre los factores de riesgo más característicos se observó mayor incidencia en los casos en que la madre mostraba cuadros hipertensivos como complicaciones del embarazo, así, un 40% presentó preeclampsia severa y 2.5% eclampsia, resultados que no difieren mucho con lo hallado por V.M. Elizalde-Valdés18 (32,6%) a diferencia de los estudios de Percy Pacora22 (25%). En nuestro estudio se observó una tendencia en que, a menor edad gestacional, resultaba mayor el riesgo a desencadenar un DPP, pues en el 47.5% del número de casos se encontraron evidencias entre las semanas 28-36 de edad gestacional del recién nacido. Además, de ello, también la presencia de DPP en un embarazo anterior al actual, fue indicativo de una predisposición a desarrollar nuevamente un DPP en una mujer. Hossain N y col.23 se refirieron al hallazgo de una tasa de desprendimiento recurrente en mujeres con historia previa de abruptio placentae en un orden de 11,9%, frente a lo hallado por V.M. Elizalde-Valdés18 que encontró que un 4.7% mostró antecedente de DDP en el embarazo previo. En nuestra investigación solo encontramos un caso de una paciente con antecedente de DPP. Estudios recientes, como el realizado por Elsasser D et al.24 lograron mostrar la relación entre la ruptura prematura de membranas con DPP, ocasionado por los neutrófilos, que, siendo una fuente rica de proteasas, pueden degradar la matriz extra celular provocando producción en aumento de la trombina en la decidua. En nuestro estudio el segundo factor de riesgo de mayor incidencia fue la ruptura prematura de membranas con un 22.5% valor, que concuerda con lo hallado por V.M. Elizalde-Valdés18 (22.1%). En nuestro estudio, el 11.25% de las gestantes tenían historia de un parto pretérmino previo, mientras que el 87.75% no presentó dicho antecedente, sin embargo, la literatura nos mostró escasos registros de este factor. El riesgo de desprendimiento de la placenta puede verse aumentado por un embarazo múltiple. Según el estudio realizado por Salihu HM, y col. et al25 en un periodo de tres años, 1995 a 1998, la prevalencia de DPP fue de 0.62% de nacimientos únicos, 1.22% de nacimientos gemelares y 1.56% de nacimientos de trillizos. En nuestro estudio solo hemos encontrado un caso de embarazo gemelar que representa el 1% del total. Según Yang Q, Wen SW8 el parto por cesárea previa se asocia con un mayor riesgo de DPP en el segundo embarazo, obteniendo en su investigación una tasa de desprendimiento de 0.68%, lo cual difiere con nuestro estudio, donde se encontró que solo un 5% de todos los casos presentaron cesárea previa. Existen estudios que señalan que el tabaquismo y el consumo de cocaína, Loredo Abdala a et al.26 marcan por lo general un mayor riesgo para el desprendimiento de la placenta 25,17, Frank DA et al27, Litle BB, et al28, sin embargo, en nuestro estudio solo se encontró un caso de tabaquismo y consumo de sustancias asociado a ese cuadro. Se halló estudios en que pacientes que son expuestas a un traumatismo abdominal, había un mayor riesgo a desarrollar un DPP. Estos eventos por lo general son resultado de caídas o golpes directos abdominales y una buena parte de accidentes automovilísticos6 A pesar de ello, en nuestro trabajo solo encontramos el caso de una paciente que sufrió un traumatismo abdominal. Limitaciones Las limitación más importante que afronta a la realización del estudio viene de la veracidad de los datos registrados en las historias clínicas, por tratarse de un componente subjetivo muy importante en la salud de la mujer gestante, ya que los datos son registrados por los internos de medicina, pudiéndose dar el caso que no se cuente con información completa en determinada historia clínicas, en cuyo caso deberá recurrirse a una siguiente historia clínica que cumpla con los criterios de inclusión. Conclusiones 1. Se encontró que la prevalencia de DPP en pacientes cesareadas en el HNDACC fue de 1.19% entre los años 2012-2017. 2. El mayor número de casos de DPP se situó en el grupo de 20-35 años, lo cual llegó a representar el 52.5% de las pacientes cuyas historias fueron estudiadas. 3. El mayor número de casos de DPP se dio en mujeres multíparas que representó el 80% de casos estudiadas. 4. La mayor incidencia de DPP relacionada con los principales factores de riesgo, en los casos asociados con DPP, se dio cuando la madre cursaba cuadros hipertensivos del embarazo, con un porcentaje de 40% o preeclampsia severa y 2.5% en los casos de eclampsia. Sin embargo, también nuestro estudio encontró que un segundo factor de riesgo de mayor incidencia, fue la ruptura prematura de membranas en un 22.5% de los casos. Recomendaciones 1. Cualquier iniciativa que induzca a las madres a acudir a sus controles prenatales, sigue teniendo un valor incalculable para la salud tanto de ellas como del niño. Concientizar y educar a las pacientes embarazadas para que acudan a sus controles prenatales de acuerdo a las normas establecidas por el MINSA, señalándose los riesgos al no hacerlo, debe ser una tarea permanente en los profesionales de la salud y una estrategia de los servicios para prevenir los casos de DPP, ya que un control prenatal temprano y adecuado permitirá realizar un diagnóstico precoz frente a cualquier complicación del embarazo, parto y puerperio, para luego recibir un tratamiento oportuno, especialmente en los casos de riesgo de DPP. 2. En mujeres con antecedente de DPP, podría ser una buena estrategia observar la posible conveniencia del nacimiento del feto entre las 34 a 37 semanas de gestación, prestando atención al logro de madurez en los pulmones del feto, y comprobando que esta circunstancia haya sido debidamente documentada. 3. Por la complejidad que reviste, es necesario que los casos de pacientes con diagnóstico o sospecha de DPP, deban ser manejados por personal profesional de salud idóneo, con la debida competencia y experiencia para realizar un análisis integral del caso, y que este debe ser hecho en una unidad especializada que cuente con todas las garantías de diagnóstico y técnico- quirúrgicas de atención, para tener en cuenta incluso, la posibilidad de observar y prevenir cuadros de hemorragia posparto. Fuentes de financiamiento: La presente investigación no ha recibido financiamiento que provenga de agencias del sector público, comercial o entidades sin ánimo de lucro, financiado por el autor. Conflictos de interés: Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés. Bibliografía 1) Tikkanen M. Placental abruption: epidemiology, risk factors and consequences. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011 [Sitio en internet]. 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Cocaine abuse during pregnancy maternal and fetal implications. Obstet Gynecol. 1989;73:157-60. Anexos: “FICHA DE RECOLECCIÓN DE FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS AL DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA” I. DATOS GENERALES:  NOMBRES Y APELLIDOS: .................................................................  N° HISTORIA CLINICA: ………………………………………………………………….  EDAD: …………años  TABAQUISMO SI 1 (1) NO (2) 2  CONSUMO COCAINA SI (1) 1 NO (2) 2 II. DATOS OBSTETRICOS  G….. P………..  PARIDAD PRIMIPARA (1) 1 MULTIPARA (2) 2  CONTROL PRENATAL <6 CPN (1) 1 >6 CPN (2) 2  ANTECEDENTE DPP (1) 1  PARTO PRETERMINO PREVIO (2) 2  EMBARAZO MULTIPLE (3) 3  RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (4) 45  PREECLAMPSIA (5) 6  CESAREA PREVIA (6) III. TRAUMATISMO: accidentes de tránsito, caídas o traumatismo abdominal directo. SI (1) 1 NO (2) 2 Matriz de Operacionalización de Variables VARIABLES Definición Naturalezaconceptual Definición operacional Dimensiones y escala Será definido por el diagnóstico de Desprendimiento Prematuro de Placenta descrito o Se define como la registrado en la historia clínica separación parcial o de la paciente, para su total de una placenta determinada selección e Desprendimiento normalmente inclusión en el estudio. Prematuro de Si ( ) Nominal implantada desde la Clasificándola como Si, en Placenta (DPP) No ( )pared uterina antes caso se hallase el diagnóstico del parto o después y cumpliera los criterios de de las 20 semanas. inclusión para designarla como caso; y No: en cuyo caso no se hallase el diagnóstico y cumpliera los criterios de inclusión como control. Tiempo vivido de una paciente con edad Tiempo que una gestacional y antecedentes < 20 años Edad persona ha vivido patológico hasta el 20 a 35 Numérica desde que nace. momento del diagnóstico discreta> 35 años consignado en la historia clínica. Se define como nulípara Nuliparidad: sin aquella paciente que no partos Número de hijos tuvo ninguna paridad, Primípara: solo tuvo 1 parto Paridad vivos que ha multípara que tuvo más deuna paridad y gran Multiparidad: tuvo Ordinalparido. multípara que ha 2-4 partos completado más de 5 Gran multípara: tuvo embarazos. >5 partos Número de atenciones o Se definirá por el número de controles en la que atenciones o controles acude la gestante registrados en la historia ante un profesional clínica de la paciente incluida <6 CPN Numérica Control Prenatal de la salud para el en el estudio. Agrupando >6 CPN Discreta bienestar de la posteriormente dicha cantidad misma y del en menos de 6 controles y de 6 producto de la controles a más concepción. Será definido por lo registrado Es la presencia de en la historia clínica y Antecedente antecedente de clasificado como SI: si se de DPP Desprendimiento encontrara dicho antecedente Si ( ) Nominal Prematuro de o NO: si no se encontrara No ( ) Placenta. descrito DPP en la anterior gestación. Será definido por el diagnóstico de preeclampsia Es la presencia de descrito o registrado en la hipertensión y historia clínica de la paciente Preeclampsia proteinuria anormal Si ( )en el estudio. Clasificándola en toda mujer con No ( ) Nominal como Si, en caso se hallase el embarazo mayor de diagnóstico; y No: en cuyo 20 semanas. caso no se hallase el diagnóstico. Será definido por lo registrado en la historia clínica y/o Es la presencia de perinatal de la gestante Parto antecedente de incluida en el estudio y Si ( ) pretérmino partos antes de la clasificada como SI: si se No ( ) Nominal previo semana 37 de encontrara dicho antecedente gestación. o NO: si no se encontrara descrito parto pretérmino en la anterior gestación. Se definirá por la presencia de diagnóstico de embarazo múltiple en la gestación actual descrita o registrada en la historia clínica del sujeto Es el desarrollo de 2 Embarazo incluido en el estudio. Si ( )o más fetos en la Múltiple Clasificándola como Si: si se No ( ) Nominal cavidad uterina. encuentra descrito dicho diagnóstico en la historia y No: si no se encontrara descrito dicho diagnóstico en la historia de la gestante. Será definido por lo registrado Cuando la gestación en la historia clínica y inmediatamente clasificado como SI: si se Si ( ) Cesárea Previa anterior a la actual encontrara dicho antecedente No ( ) Nominal culmino a través de o NO: si no se encontrara vía abdominal descrito. Será definido por el Definida como la diagnóstico de ruptura rotura espontánea de prematura de membranas membranas descrito o registrado en la Ruptura amnióticas (amnios historia clínica de la paciente Si ( ) Prematura de y corion) después de para su determinada selección No ( ) Nominal Membranas las 20 semanas de e inclusión en el estudio. gestación y antes de Clasificándola como Si, en que comience el caso se hallase el diagnóstico; trabajo de parto. y No: en cuyo caso no se hallase el diagnóstico. Presencia o Se definirá por lo registrado en antecedente de la historia clínica de la consumo de gestante incluida en el estudio Tabaquismo cigarrillo o Si ( )clasificado como SI: con sustancias que No ( ) Nominal antecedente de consumo de contienen nicotina, cigarrillo o NO: sino antes o durante el encontrase embarazo. Se definirá por lo registrado en Presencia o la historia clínica de la antecedente de gestante incluida en el estudio Consumo de Si ( )consumo de cocaína y clasificado como SI: si se cocaína No ( ) Nominal antes o durante el encontrara dicho antecedente embarazo. o NO: si no se encontrara descrito Cualquier evento (accidente de tránsito, caídas o Será definido por lo registrado golpes abdominales en la historia clínica y Traumatismo directos) en el cual Si ( ) clasificado como SI: si se externo se produce un No ( ) Nominalencontrara descrito o NO: si intercambio de no se encontrara descrito. energía con el cuerpo humano que produce lesión.