FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD “FERNANDO CABIESES MOLINA” CARRERA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA ADECUACIDAD DEL PROCESO DE REFERENCIA DESDE EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN A UN HOSPITAL DE NIVEL III DE LIMA SUR DURANTE EL PERIODO JULIO-DICIEMBRE 2017 TRABAJO ACADÉMICO OPTAR EL TITULO DE SEGUNDA ESPECIALIDAD EN MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA PRESENTADO POR: MIGUEL ALAVARO JARAMILLO MOGOLLON ASESOR: SARITA MOLINA MERCADO LIMA - PERU 2019 Tabla de contenido 1 INTRODUCCIÓN ................................................................................................................ 4 2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................................. 5 3 ANTECEDENTES Y MARCO TEÓRICO ....................................................................... 7 3.1 ANTECEDENTES ...................................................................................................... 7 3.1.1 Estudios de análisis basado en la performance del establecimiento origen de la referencia ................................................................................................................... 8 3.1.2 Estudios de análisis basado en la adecuidad de las referencias al establecimiento destino de la referencia ...................................................................... 10 3.2 MARCO TEÓRICO ................................................................................................... 12 3.2.1 Sistema Nacional de Referencia y Contrareferencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud (SNRC) ...................................................... 12 3.2.2 Referencia y Contrareferencia ........................................................................ 12 3.2.3 Adecuidad de referencias ................................................................................ 13 3.3 HIPÓTESIS ............................................................................................................... 14 3.4 OBJETIVOS .............................................................................................................. 14 3.4.1 Objetivo general ................................................................................................ 14 3.4.2 Objetivos específicos ....................................................................................... 14 4 MATERIALES Y MÉTODOS .......................................................................................... 15 4.1 TIPO Y DISEÑO DE INVESTIGACIÓN ................................................................ 15 4.1.1 TIPO DE ESTUDIO .......................................................................................... 15 4.1.2 DISEÑO DEL ESTUDIO .................................................................................. 15 4.2 UNIDAD DE ANÁLISIS. ........................................................................................... 15 4.3 POBLACIÓN DE ESTUDIO Y MUESTRA............................................................ 15 4.4 CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD ............................................................................ 15 4.5 FUENTES DE INFORMACIÓN .............................................................................. 15 4.6 RECOLECCIÓN DE DATOS .................................................................................. 16 4.7 VARIABLES DE ESTUDIO ..................................................................................... 16 4.7.1 Variables principales ........................................................................................ 16 4.8 PROCEDIMIENTOS ................................................................................................ 21 4.9 ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN ........................................................................... 22 4.9.1 PLAN DE TRATAMIENTO ESTADÍSTICO DE LA DATA .......................... 22 4.9.2 PLAN DE ANÁLISIS DE LOS DATOS .......................................................... 22 4.10 LIMITACIONES ......................................................................................................... 23 5 ASPECTOS ÉTICOS ....................................................................................................... 23 6 CRONOGRAMA DE TRABAJO ..................................................................................... 24 7 PRESUPUESTO DETALLADO Y FUENTE DE FINANCIAMIENTO ....................... 25 8 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................................................................. 26 1 INTRODUCCIÓN La resolutividad representa la capacidad de un establecimiento de salud para diagnosticar correctamente y tratar eficazmente a los pacientes según el nivel de recursos humanos y materiales disponibles en la institución para su nivel de complejidad La baja resolutividad del primer nivel de salud repercute negativamente en el funcionamiento de los otros niveles y en los servicios de urgencias y emergencias, pues genera una sobrecarga asistencial para los servicios del segundo y tercer nivel de atención. La atención primaria de la salud (APS) es la función esencial del sistema nacional de salud (SNS), de la cual es su núcleo principal pues representa el primer contacto de la comunidad con el SNS y, de acuerdo a recomendaciones internacionales, la puerta preferencial a dicho sistema. Es por ello que el que el primer nivel de atención (PNA) debería estar en capacidad de resolver la mayoría de los problemas sanitarios que afecta a la población y esta resolutividad debería ser considerada como una propiedad básica del SNS. Se ha propuesto que el PNA debería estar en capacidad de resolver el 85% de los problemas de salud que enfrentan. Sin embargo, este resultado no suele alcanzarse, lo que ocasiona una derivación injustificada de pacientes hacia los niveles de atención de mayor complejidad, el diferimiento de una buena adecuacidad para las referencias y la resolución de su problema, y una saturación de los servicios de salud. Todo ello afecta la productividad y eficiencia del sistema, lo que se traduce sobrecostos evitables. Los procesos de referencia y contrareferencia (PRC) son inherentes al sistema prestacional de salud y permiten integrar las capacidades resolutivas en diversos establecimientos sanitarios, asegurando la continuidad de la atención de un paciente inicialmente manejado en un establecimiento del PNA en un establecimiento de mayor capacidad resolutiva del segundo o tercer nivel (proceso de referencia), hasta lograrse que las condiciones del paciente puedan ser nuevamente manejadas de forma óptima en el PNA, luego de lo cual es retornado al establecimiento de atención inicial (proceso de contrareferencia). En Sudamérica, en general, la referencia funciona con imperfecciones y la contrarreferencia se realiza con poca frecuencia. Con miras a realizar un uso racional y óptimo de los recursos, es indispensable que estos procesos sean realizados de forma adecuada. Ello incluye la adecuidad de la referencia, es decir, que esta sea pertinente basada en que el problema de salud referido supera verdaderamente las capacidades resolutivas del establecimiento de origen de la referencia. Su importancia radica en que permite evaluar la efectividad del sistema de referencia y contrareferencia y es un elemento crítico para monitorizar la productividad del PNA. Los estudios realizados muestran que es posible que lograr una alta resolutividad y adecuidad de las referencias en un centro de APS. Ello si bien es particularmente evidenciable en establecimientos de salud europeos, también se ha reportado en países de América Latina. En el Perú no existen datos reportados acerca de la resolutividad y adecuidad de las referencias en establecimientos del PNA. Es por estos la importancia de lograr una adecuada implementación del sistema de referencias y contrareferencia en la juridisccion entre primer nivel de atención a un nivel de mayor complejidad. Se evaluara los procesos y los recuersos disponibles para el funcionamiento del sistema de referencia y contrareferencia y su coordinación con el hospital maria auxiliadora, mostrando un diagnostico estratégico que ayude a diseñar e implementar progresivamente el plan de mejora continua de la calidad en el área de emergencias y consultas externas, de las referencias y contrareferencias de pacientes entre las distintas instituciones según el nivel de complejidad. 2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA El Hospital Nacional María Auxiliadora (HNMA) forma parte de la jurisdicción de la Dirección de Salud de Lima Sur (DISA II) y representa el único hospital de referencia para un total de 113 establecimientos sanitarios, los cuales integran 3 redes y 18 microredes de salud distribuidas en 13 distritos de Lima Metropolitana (7). En consecuencia, la potencial demanda del HNMA es de 2´105,296 individuos. De acuerdo a estadísticas de la institución, el HNMA registró un total de 380,485 atenciones sólo durante el 2016. La institución no cuenta con información precisa respecto a cuántas de estas atenciones son producto de referencias desde el PNA y cuántas son de pacientes que libre y voluntariamente gestionaron su atención directamente en el hospital (pacientes “autoreferidos”) (7). Si bien la Norma Técnica del Sistema Nacional de Referencia y Contrareferencia (SNRC) de los Establecimientos del Ministerio de Salud (MINSA) afirma que la decisión de la referencia del usuario “se debe basar en las guías de atención previamente establecidas en función de la capacidad resolutiva del establecimiento de acuerdo a su nivel de complejidad” (5), estos instrumentos no existen, por lo que no hay una práctica estándar y esta decisión suele depender exclusivamente del criterio del proveedor de salud. La efectividad es la medida de la capacidad de cualquier tipo de intervención (proyecto, programa, política, tecnología, procedimiento, régimen o servicio específico) hace lo que se pretende hacer para una población específica cuando se despliega en el campo en circunstancias rutinarias: producir un resultado o efecto deseado específico que pueda medirse cuantitativamente (8,9). Es decir, es una medida en que una intervención cumple sus objetivos en circunstancias reales. Nuestra propuesta pretende medir la efectividad del proceso de referencia desde el primer nivel de atención al Hospital Nacional María Auxiliadora en base a la adecuidad de estas referencias. De este modo, esperamos generar evidencia para mejorar las prácticas de referencia de pacientes desde el PNA por lo cual nos planteamos la siguiente pregunta: ¿Cual es la adecuacidad del proceso de referencia desde el primer nivel de atención al Hospital Maria Auxiliadora Lima Sur durante el periodo Julio – Diciembre del 2017? El médico de familia tiene competencias que le permiten identificar problemas agudos que exigen ser valorados por otros especialistas o que requieren tratamientos o pruebas diagnósticas que no se aplican en el PNA, por lo cual los pacientes deben ser remitidos al segundo o tercer nivel de atención. Sin embargo, estas decisiones suelen depender en gran parte de la experiencia de cada profesional en el manejo de ciertas enfermedades En este contexto, investigaciones de este tipo nos permitirán evaluar la performance de los médicos de familia, recurso humano esencial en la APS. La resolutividad es un concepto difícil de medir. Es por ello que existen escasos estudios publicados que aborden el nivel de resolutividad del PNA Sin embargo, es indispensable evaluar la capacidad de resolución de los problemas que se atienden en atención primaria, pues es un indicador clave de gestión. De este modo, esta investigación es relevante para la gestión en la Dirección de Salud de Lima Sur. Los estudios que analizan la adecuidad de las referencias generadas por atención primaria son importantes para evaluar la efectividad de este procedimiento, lo que resulta fundamental para maximizar el buen uso de los recursos limitados y evitar la sobreutilización de los establecimientos de mayor nivel de complejidad. La evidencia disponible relacionada a este tema es aún muy escasa. 3 ANTECEDENTES Y MARCO TEÓRICO 3.1 ANTECEDENTES Estudios previos han operacionalizado el concepto de resolutividad en el primer nivel de atención utilizando dos enfoques. El primero de ellos, pretende medir la resolutividad en base a la capacidad de los servicios del primer nivel de resolver su demanda de atenciones existente (análisis basado en la performance del establecimiento origen de la referencia). El segundo enfoque propone medirla en base al análisis de la pertinencia de las derivaciones o interconsultas al sistema nacional de salud (análisis basado en la adecuidad de las referencias al establecimiento destino de la referencia) (1). Este segundo enfoque es el que aplicaremos en el presente proyecto. 3.1.1 Estudios de análisis basado en la performance del establecimiento origen de la referencia El estudio de Doménech y colegas evaluó las atenciones realizadas por la Unidad Docente Asistencial de Medicina Familiar y Comunitaria de Paysandú - Uruguay durante el periodo junio-setiembre del 2014 (8,265 consultas), encontrando que sólo el 5% y el 0.9% de ellas fueron derivadas a los consultorios y emergencias de referencia, respectivamente. Las patologías respiratorias fueron el motivo de referencia más frecuente (25%) al servicio de emergencia. Del mismo modo, las patologías de ojos y anexos, y aparato circulatorio y locomotor fueron el motivo de referencia más frecuente a consultorios de especialidad (1). El estudio de Espinoza y colegas evaluó las atenciones realizadas por el centro de salud San José Centro de Zaragoza – España durante el año 2010 (6,345 consultas), encontrando que sólo el 8.54% de ellas fueron derivadas. Las especialidades a las que más se derivaron los pacientes fueron oftalmología (14.4%), dermatología (12.9%), traumatología (7.8%), cardiología (5.8%), digestivo (5.1%), entre otros (11). El estudio de Contreras y colegas evaluó las atenciones realizadas de niños menores de 15 años por los centros de salud de Vallirana y Cervelló (Barcelona) – España durante el periodo 2007 a 2009 (3,375 consultas), encontrando que un 43.26% de ellas fueron derivadas. Las especialidades a las que más se derivaron los pacientes fueron oftalmología (27.7%), traumatología (16.9%), dermatología (14.8%), y otorrinolaringología (12.5%) (12). El estudio de Báez y colegas evaluó las derivaciones realizadas por una muestra de 26 médicos de familia hacia los especialistas en el Toledo – España durante febrero del 2011, encontrando que un total de 332 interconsultas realizadas. Las especialidades a las que más se derivaron los pacientes fueron traumatología (19.0%), ginecología (16.0%), y oftalmología (12.3%). Si bien la mayoría de estas interconsultas (51.4%) fueron revisiones programadas por el especialista correspondiente, una porción importante fueron primeras consultas (47.4%), siendo que el 69.8% precisaron seguimiento o tratamiento por el especialista y un 57.7% requería de pruebas diagnósticas especiales. En un 29.8% de las referencias no estaba claro el diagnóstico (13). En España, dos estudios previos a este mostraron niveles de resolutividad de la patología aguda de 94% y 95% en centros de urgencia extrahospitalarios de Cantabria y Galicia, respectivamente (14,15). La principal causa de derivación reportada fue la patología traumatológica (traumatismos y fracturas). Similarmente, en Uruguay se ha reportado una resolutividad del 99%, siendo la principal causa de derivación las patologías respiratorias (16). Finalmente, en Ecuador se ha reportado una resolutividad hasta del 95% (6). El estudio de Franquelo y colegas evaluó la relación entre la cantidad y calidad de las hojas de interconsulta y los factores relacionados con el médico de familia en el Centro de Salud de Cuenca, Colombia. Los resultados mostraron que un 6.66% de los pacientes fueron derivados al segundo nivel de atención. Las especialidades a la que más se derivó fueron traumatología (14.72%), oftalmología (11.88%) y ginecología (10,59%). La calidad de las derivaciones se valoró como buena (20.3%), aceptable (11.4%), y deficiente (68.2%) (17). El estudio de Rodríguez y colegas buscó identificar los principales motivos de derivaciones desde atención primaria a otras especialidades en Toledo, España. De un total de 1610 derivaciones se observó que las especialidades que concentraron más derivaciones fueron ginecología (20.2%), traumatología (17.4%) y oftalmología (14.9%), siendo los principales motivos de derivación el diagnóstico temprano de cáncer ginecológico (13.01%), la disminución de la agudeza visual (6.95%) y las tumoraciones benignas de la piel (4.18%). La calidad de las derivaciones se valoró como buena (13.1%), aceptable (82.8%) y mala (4.1%) (18). El estudio de Báez y colegas buscó conocer los motivos y características de las derivaciones desde atención primaria a especializada en Toledo, España. De un total de 332 interconsultas se observó que las especialidades que concentraron más derivaciones fueron traumatología (19.0%), ginecología (16.0%), y oftalmología (12.3%). Los principales motivos de interconsulta fueron el seguimiento o tratamiento por el especialista (69.8%) y el requerimiento de pruebas diagnósticas especiales (57.7%). En el 29.8% de los casos no estaba claro el diagnóstico (13). El estudio de Silberman evaluó la implementación de una tecnología sobre la organización del PRC entre el primer y segundo nivel de atención en la ciudad de la Plata, Argentina. Los resultados mostraron que el 7% y 20.3% de las consultas fueron referidas al segundo nivel para interconsultas y para la realización de algún examen complementario, respectivamente. De este modo, la resolutividad del primer nivel de atención fue del 73%. Asimismo, los motivos de referenciación más frecuentes fueron el control del embarazo (50%), hipertensión arterial (13%), y control del niño sano (8.5%) (19). Finalmente, un tercer grupo de estudios se enfocaron en áreas médicas o subgrupos etáreos específicos. Por ejemplo, un estudio español reportó que el 46.6% de los pacientes atendidos por patología dermatológica en el Centro de Salud Gonzalo Bilbao fueron referidos desde la atención primaria a la atención especializada (20). 3.1.2 Estudios de análisis basado en la adecuidad de las referencias al establecimiento destino de la referencia En Ecuador, un estudio ha evaluado la pertinencia de cada una de las referencias (y contrareferencias) en el distrito de salud 17D01 – Nanegalito, en base a la capacidad de resolver el problema de salud referido por parte del primer nivel y el hospital Nanegalito, reportando proporciones anuales promedio de 78% (con un pico mensual de 95%) en el primer año del estudio, mejorando en el segundo año a un 81% y en el tercer año a 92% (6). En España, un estudio ha evaluado la adecuación de las referencias enviadas al Hospital General La Fe de Valencia durante el periodo comprendido entre el 2 de abril y el 15 de mayo del 2008, reportando que de un total las 2,169 referencias, un el 72.9% fueron adecuadas (21). El estudio de Martell-Claros y colegas evaluó la adecuación de la derivación de los pacientes hipertensos desde el PNA hacia los especialistas en HTA. El estudio incluyó a 1,780 pacientes, lo cual representó una muestra de todos los pacientes derivados en España durante tres meses del año 2009, encontrando que sólo el 5.4% y el 50.7% de los informes de derivación tuvieron un contenido de información muy bueno o bueno, respectivamente. Incluso en un 7.1% de los casos derivados no se indica la causa de derivación. De acuerdo a la evaluación realizada por los investigadores, el 74.7% de las derivaciones fueron correctas, de las cuales el 30% fue tardía. Asimismo, reportaron una muy baja concordancia entre las causas de derivación y los diagnósticos finales (índice de Kappa de 0.208) (22). Otros estudios han abordado específicamente las referencias realizadas a servicios de especialidades determinadas del segundo nivel de atención (20) o al tercer nivel de atención (23). Ello incluye a las especialidades de urología (24), reportándose una adecuidad de las referencias recibidas de 46-55%. El estudio de Quimbert y Mejía analizó las referencias realizadas durante el periodo julio a septiembre de 2012 hacia el Hospital del Niño Dr. Ovidio Aliaga Uria, un hospital pediátrico del tercer nivel de atención, hallando que de las 300 referencias recibidas un 51% fueron “justificadas”. Los investigadores no reportan cómo se definió si la referencia fue justificada o no. El estudio reportó que el 61% de las notas de referencia eran legibles, el 92% tenían un diagnóstico establecido, un 73% tenían un manejo pre-referencia valorado como “errado”, y un 40% tenían un diagnóstico pre-referencia que no coincidió con el diagnóstico establecido en el hospital (25). Nuestro proyecto tendrá un enfoque de estudios de análisis basado en la adecuidad de las referencias al establecimiento destino de la referencia (Hospital María Auxiliadora). Del conjunto de antecedentes referidos, el estudio de Martell- Claros representa nuestro principal modelo. 3.2 MARCO TEÓRICO 3.2.1 Sistema Nacional de Referencia y Contrareferencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud (SNRC) El Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS) tiene por principios la integralidad, universalidad en el acceso, equidad, calidad, eficiencia, respeto a los derechos de las personas, descentralización, participación y promoción de la ciuidadanía. La continuidad de la atención es un componente clave de una de ellas (la integralidad) y consiste en la interrelación administrativa-asistencial que debe existir entre establecimientos de salud de diferente capacidad resolutiva que permita la atención de un paciente no se vea afectada por el tránsito entre diferentes establecimientos (5). En este contexto, el SNRC debe entenderse como aquel conjunto ordenado de procedimientos asistenciales y administrativos que permiten la captación, identificación, evaluación y seguimiento de los pacientes durante su tránsito entre establecimientos sanitarios de diferentes niveles de resolución, asegurando una continuidad en la atención integral de los usuarios de los servicios de salud hasta la resolución del daño o episodio de enfermedad específica (5). La organización del SNRC incluye dos componentes estructurales: el administrativo y el prestacional. En el administrativo se incluyen los siguientes niveles: microredes de salud; direcciones subregionales (DISAs) y direcciones de red; direcciones regionales; y Dirección General de Salud de las Personas del Ministerio de Salud. Por su parte, en el nivel prestacional se incluyen los siguientes niveles: puestos de salud; centros de salud; hospitales I y II; y hospitales III (regionales) e institutos especializados (5). 3.2.2 Referencia y Contrareferencia De acuerdo a la Norma Técnica del SNRC de los establecimientos del Ministerio de Salud, la referencia puede tener dos acepciones principales. En primer lugar puede entenderse como un proceso administrativo-asistencial mediante el cual el personal de un establecimiento de salud transfiere la responsabilidad de la atención de salud de un paciente a otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva (5). Sin embargo, también se considera como referencia al proceso mediante el cual un agente comunitario, organización social, o cualquier miembro de la población, identifican en la comunidad a un individuo con signos de peligro/alarma o factores de riesgo que potencialmente requiere atención de salud, y lo derivan y/o trasladan hacia el establecimiento de salud más cercano (5). Para efectos del presente proyecto, haremos referencia al término referencia exclusivamente para la primera acepción antes descrita. Una vez resuelto el problema de diagnóstico y/o tratamiento que originó la referencia, el paciente debe retornar al establecimiento que lo refirió, con el fin que este realice el control o seguimiento. Este proceso se conoce como contra- referencia. Son diversos los factores que influyen en la decisión de referir a un paciente, siendo el principal el problema de salud que le afecta (26,27). Otros factores del paciente tomados en cuenta son el sexo, la edad y el nivel socioeconómico (28,29). Los factores organizacionales incluyen la capacidad institucional, la demanda de atención y el tiempo disponible para la atención (30– 32). Finamente, los factores relacionados al médico son el sexo, la edad, la formación académica, la experiencia profesional, y la tolerancia a la incertidumbre (33,34). 3.2.3 Adecuidad de referencias No existe una metodología estándar para evaluar la adecuidad o pertinencia de las referencias. En su investigación, Mollar y colegas establecieron la adecuidad en base a criterios consensuados, según los cuales consideraron como referencia adecuada a aquella que cumple con al menos uno de los siguientes criterios: 1) paciente fue ingresado o estuvo en observación más de 12 horas; 2) paciente precisó ser valorado por un especialista; y 3) paciente requirió tratamientos o pruebas diagnósticas no disponibles en el PNA (21). Otros estudios se han basado en el análisis caso por caso para determinar si el problema de cada paciente podía ser resuelto en el PNA, de acuerdo al criterio de los investigadores (6) o aplicando criterios establecidos en guías de práctica clínica específicos para un determinado diagnóstico (22). HIPÓTESIS Y OBJETIVOS DE INVESTIGACIÓN 3.3 HIPÓTESIS El grado de adecuacidad del sistema de referencias desde el primer nivel de atención hacia el Hospital Nacional María Auxiliadora (Hospital Ncional de Nivel III) durante el periodo comprendido entre julio y diciembre 2017 es de al menos un 80%. 3.4 OBJETIVOS 3.4.1 Objetivo general Evaluar la adecuacidad del proceso de referencia del primer nivel de atención al Hospital Nacional María Auxiliadora durante el periodo comprendido entre julio y diciembre 2017. 3.4.2 Objetivos específicos En pacientes referidos desde el primer nivel de atención hacia el Hospital Nacional María Auxiliadora durante el periodo comprendido entre julio y diciembre 2017: • Evaluar la proporción de pacientes con un problema de salud que ameritaba su manejo en el segundo nivel de atención y fueron referidos. • Evaluar la proporción de pacientes con un problema de salud que no ameritaba su manejo en el segundo nivel de atención y fueron referidos. • Conocer los problemas de salud más frecuentemente referidos. • Conocer número de referencias y referidos. 4 MATERIALES Y MÉTODOS 4.1 TIPO Y DISEÑO DE INVESTIGACIÓN 4.1.1 TIPO DE ESTUDIO Estudio observacional descriptivo y transversal. 4.1.2 DISEÑO DEL ESTUDIO Estudio con diseño transversal descriptivo. 4.2 UNIDAD DE ANÁLISIS. Pacientes referidos a un establecimiento hospitalario de un Nivel III. 4.3 POBLACIÓN DE ESTUDIO Y MUESTRA. La población de estudio corresponde al total de pacientes referidos desde el primer nivel de atención hacia el Hospital Nacional María Auxiliadora durante el periodo julio-diciembre del 2017. De este modo, nuestro estudio es una evaluación censal (tamaño muestral = 100%), dado que La población de estudio correndara a muestra. 4.4 CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD Criterios de inclusión Se incluirán a todos los pacientes referidos desde el primer nivel de atención hacia el Hospital Nacional María Auxiliadora que se encuentran registrados en la base de datos. Criterios de exclusión No se excluirá a ningún paciente. 4.5 FUENTES DE INFORMACIÓN Fuentes primarias Historias clínicas de pacientes referidos. Fuentes secundarias Bases de datos del Hospital Nacional María Auxiliadora. 4.6 RECOLECCIÓN DE DATOS La información requerida para la medición y análisis de cada una de las variables se obtendrá directamente de las historias clínicas. 4.7 VARIABLES DE ESTUDIO 4.7.1 Variables principales ▪ De forma similar a estudios previos, valoraremos la pertinencia de cada referencia. En nuestro caso utilizaremos como parámetro objetivo la evidencia científica disponible (guías de práctica clínica) para aplicar la siguiente categorización: i. Referencia obligatoria: situación que no puede manejarse de forma óptima en el primer nivel de atención y requiere siempre ser referida. ii. Referencia circunstancial: situación que, en determinadas circunstancias, no puede manejarse de forma óptima en el primer nivel de atención y requiere en estas circunstancias ser referida. iii. Referencia indebida: situación que por naturaleza puede manejarse de forma óptima en el primer nivel de atención y, en consecuencia, no requiere ser referida. Co-variables Consideraremos las siguientes co-variables: Variables sociodemográficas 1. Edad (en años) 2. Género: masculino / femenino 3. Fecha de nacimiento Variables clínicas 1. Diagnóstico principal según Código Internacional de Enfermedades 10 (CIE-10) 2. Tipo de diagnóstico 3. Estatus del paciente al momento de ser referido Otras variables 1. Fecha de la referencia 2. Unidad productora de servicios de destino de la referencia 3. Especialidad a la que es referido 4. Red de salud de origen 5. Micro-red de salud de origen 6. Establecimiento de salud de origen 7. Financiador Tabla 01. Operacionalización de las variables. Definición Variable DIMENSIONES INDICADORES INSTRUMENTO Conceptual Operacional Adecuidad de la Valoración de la Pertinencia de la referencia Categórica - Ordinal Porcentaje de pacientes 1: Referencia obligatoria referencia referencia como basada en la concordancia segun tipo de referencia 2: Referencia circunstancial apropiada por el entre el problema de salud del 3: Referencia indebida investigador paciente y su incapacidad de resolución en el primer nivel de atención Tipo de diagnóstico Clasificación del Tipo de diagnóstico registrado Categórica - Nominal Base de datos del 1: Presuntivo diagnóstico en función a en la base de datos SRCR/HNMA 2: Definitivo su grado de certeza 3: Repetitivo definido en la hoja HIS Estatus del paciente Estado basal del paciente Estatus registrado en la base Categórica - Nominal Base de datos del 0: No estable al momento de ser al momento de realizada de datos de su ingreso inicial o SRCR/HNMA 1: Estable referido la referencia en la hoja de referencia Unidad productora de UPS a la que fue dirigida UPS registrada en la base de Categórica - Nominal Base de datos del 1: consulta externa servicios (UPS) de la referencia datos SRCR/HNMA 2: emergencia destino de la 3: hospitalización referencia 4: diagnóstico por imágenes 5: centro obstétrico 6: Otros (especificar) Especialidad a la que Especialidad a la que fue Especialidad registrada en la Categórica - Nominal Base de datos del 1: cardiología es referido dirigida la referencia base de datos SRCR/HNMA 2: cirugía de cabeza y cuello 3: cirugía general 4: cirugía general y oncológica 5: cirugía pediátrica 6: cirugía plástica y reparadora 7: cirugía torácica y cardiovascular 8: dermatología 9: endocrinología 10: endocrinología pediátrica y genética 11: enfermedades infecciosas y tropicales 12: gastroenterología 13: geriatría 14: ginecología oncológica 15: ginecología y obstetricia 16: hematología 17: inmunología y reumatología 18: laboratorio clínico 19: medicina de emergencia y desastres 20: medicina familiar 21: medicina física y rehabilitación 22: medicina general integral 23: medicina interna 24: nefrología 25: neumología 26: neumología pediátrica 27: neurocirugía; neurología 28: neurología pediátrica 29: odontología 30: oftalmología 31: oncología médica 32: oncología quirúrgica 33: ortopedia y traumatología 34: otorrinolaringología 35: patología oncológica 36: patología y laboratorio clínico 37: pediatría 38: psiquiatría 39: psiquiatría infantil 40: radiología 41: reumatología 42: urología Financiador Persona u organización Financiador registrado en la Categórica - Nominal Base de datos del 1: usuario que se hace responsable base de datos SRCR/HNMA 2: Seguro Integral de Salud del gasto de la atención 3: Essalud sanitaria *SNRC: Sistema de Referencia y Contrareferencia del Hospital Nacional María Auxiliadora 4.8 PROCEDIMIENTOS 1. Diseño y elaboración de la clasificación de adecuidad de referencias (CAR) A partir del análisis de la base de datos del SRCR/HNMA hemos identificado el total de diagnósticos CIE-10 referidos durante el periodo de estudio, el cual servirá como marco referencial para clasificar dichos diagnósticos en tres categorías: 1) referencia obligatoria; 2) referencia circunstancial; y 3) referencia indebida. La decisión se basará, en primera instancia, en la evidencia científica disponible. En consecuencia, la clasificación tomará en cuenta la información de las guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas y libros de medicina en relación a si determinada situación requiere un manejo especializado o, en su defecto, puede manejarse de forma óptima por un médico de familia y/o un médico general. Para los diagnósticos en que la evidencia científica sea insuficiente para tomar una decisión, se tomará la decisión de clasificarlos como “referencia circunstancial”. 2. Validación de herramienta CAR Para ello utilizaremos un enfoque de validación por expertos aplicando una metodología modificada de Delphi. La herramienta CAR será evaluada por 5 médicos de familia expertos, los cuales juzgarán la categoría definida para cada diagnóstico, emitiendo su conformidad. En caso de no estar conforme con la categoría definida, propondrán la categoría que mejor se ajuste al diagnóstico. Esta decisión deberá ser fundamentada. Luego de completada la primera evaluación, los diagnósticos en los que se mostró alguna disconformidad por parte de al menos un evaluador serán re- evaluados. En esta segunda fase, estos diagnósticos y las propuestas de categorías (así como los sustentos de estas propuestas) serán entregados a los mismos evaluadores. En consecuencia, cada evaluador emitirá un juicio para cada diagnóstico tomando como marco los juicios manifestados por los otros 4 evaluadores. Esta metodología es muy útil para aproximar los juicios emitidos por evaluadores distintos, facilitando el logro de consensos con un consumo reducido de tiempo, usualmente invertido durante las discusiones. Evitaremos incurrir en la falacia ad hominem al mantener el ciego entre los evaluadores, de tal forma que ninguno conocerá la identidad de los otros jueces. En caso de mantenerse discrepancias para algunos diagnósticos, se repetirá el procedimiento hasta lograr que al menos haya consenso entre cuatro de los evaluadores. 2. Revisión de historias clínicas Las historias clínicas de los pacientes con referencia clasificada como circunstancial o indebida serán revisadas para profundizar en el análisis caso por caso. En función a este análisis se establecerá si la referencia estuvo justificada o no, independientemente de su clasificación original (como circunstancial o indebida). Para ello utilizaremos como estándar de evaluación las recomendaciones establecidas en las guías de práctica clínica disponibles para cada tipo de problema de salud al momento de proceder a la revisión caso por caso. 4.9 ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN 4.9.1 PLAN DE TRATAMIENTO ESTADÍSTICO DE LA DATA Tratamiento de las bases de datos A partir de la organización y depuración de las bases de datos se elaborarán bases únicas en Microsoft Excel (versión 14.0, Microsoft, Redmon, WA) considerando los registros obtenidos para cada individuo. 4.9.2 PLAN DE ANÁLISIS DE LOS DATOS Análisis de la data El procesamiento estadístico será de tipo descriptivo, mediante el uso del paquete de software estadístico Stata (versión 12.0, StataCorp, College Station, TX). Se trabajará con un nivel de confianza del 95% (α=0.05). Para el componente descriptivo se utilizarán tablas de frecuencias, diagramas de barras, y gráficos lineales para las variables categóricas, y medidas de tendencia central y dispersión para las continuas. El cálculo de la efectividad de las referencias será obtenido mediante la aplicación de la siguiente fórmula: Efectividad = (Número de referencias justificadas) / (Total de referencias) 4.10 LIMITACIONES Si bien está disponible en su segunda versión la Clasificación Internacional para la Atención Primaria (CIAP-2), en el Perú su uso es muy limitado frente a la utilización casi universal de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 10° versión (CIE-10). Ello restringe la comparabilidad de nuestro estudio con otros para el análisis de las principales causas de referenciación. Existen recomendaciones internacionales que incluyen los criterios en los cuales debe derivarse un paciente con un problema de salud específico como, por ejemplo, hipertensión arterial (35). Sin embargo, en el Perú las guías existentes no incluyen este tipo de información que, para efectos de investigación, es útil como patrón de referencia para valorar si la referencia realizada es adecuada o no. 5 ASPECTOS ÉTICOS El presente proyecto será sometido al Comité de Ética en Hospital Nacional María Auxiliadora y de la Universidad Científica del Sur. La identidad de cada paciente, así como su información obtenida será resguardada sin excepción con la reserva y confidencialidad debida por parte del investigador. 6 CRONOGRAMA DE TRABAJO ACTIVIDAD SEMANAS 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 Búsqueda X X X bibliográfica Redacción y X X X aprobación del proyecto Recolección X de datos Procesamiento X X y análisis Discusión de X X los resultados Redacción del X X informe final Sustentación X X de tesis Entrega de X X versión final 7 PRESUPUESTO DETALLADO Y FUENTE DE FINANCIAMIENTO COSTOS DIRECTOS COSTOS INDIRECTOS Descripción N.U. C.U. Total Descripción N.U. C.U. Total 0.00 0.00 Asesoría metodológica 1.00 2000.00 2,000.00 Servicio bibliográfico 1.00 350.00 350.00 Consultoría estadística 1.00 2000.00 2,000.00 Papel blanco (por millar) 1.00 15.00 15.00 0.00 Impresión (por hoja) 300.00 0.15 45.00 0.00 Fotocopias (por hoja) 100.00 0.05 5.00 0.00 Internet (por hora) 150.00 1.50 225.00 0.00 Movilidad (por viaje) 15.00 5.00 75.00 0.00 Refrigerios (por paquete) 30.00 6.00 180.00 0.00 0.00 COSTOS TOTALES Descripción . .. Costo Costos directos 4,000.00 Costos indirectos 895.00 TOTAL (S/.) 4,895.00 N.U.: Número de unidades; C.U.: Costo unitario Fuente de financiamiento: recursos propios del investigador 8 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Doménech D, Strozzi D, Oliveira LA de, Antúnez M, Castro G, Álvez J, et al. Capacidad resolutiva del primer nivel de atención: experiencia de la Unidad Docente-Asistencial de Medicina Familiar y Comunitaria de Paysandú (2014). Revista Médica del Uruguay. septiembre de 2016;32(3):137-44. 2. Sánchez C. Criterios de medición de excelencia del recurso humano en la Atención Primaria de Salud. Caso: Chile. Revista Estudios de Políticas Públicas. 2016;3:66–81. 3. Giovanella L, Almeida PF de, Vega Romero R, Oliveira S, Tejerina Silva H, Giovanella L, et al. Overview of Primary Health Care in South America: conceptions, components and challenges. Saúde em Debate. junio de 2015;39(105):300-22. 4. Consejo Técnico del Instituto Mexicano del Seguro Social. Capítulo XII: Reflexiones Finales y Propuestas. En: Informe al Ejecutivo Federal y al Congreso de la Union sobre la situación financiera y los riesgos del Instituto Mexicano del Seguro Social, 2012-2013. México: Instituto Mexicano del Seguro Social; 2007. p. 267-87. 5. Norma técnica del sistema de referencia y contrareferencia de los establecimientos del ministerio de salud [Internet]. Lima, Perú: Ministerio de Salud; 2005 [citado 10 de diciembre de 2012] p. 101. Report No.: 018- MINSA/DGSP. Disponible en: http://bvs.minsa.gob.pe/local/dgsp/115_NTREFYCON.pdf 6. Peñaherrera Yánez JL. Comparación de la funcionalidad del sistema de referencia y contrareferencia antes y después de instaurar al primer nivel de atención como puerta de entrada obligatoria al sistema de salud, en el distrito de salud 17d01–Nanegalito, período 2011-2013. PUCE; 2015. 7. Compendio Estadístico 2016 [Internet]. Lima, Perú; 2017 p. 140. Disponible en: http://www.hma.gob.pe/pdf/publicaciones/28.pdf 8. Cochrane Collaboration. Glossary of terms in The Cochrane Collaboration [Internet]. Version 4.2.5. 2005. Disponible en: http://community- archive.cochrane.org/sites/default/files/uploads/glossary.pdf 9. Last JM, International Epidemiological Association, editores. A dictionary of epidemiology. 4th ed. New York: Oxford University Press; 2001. 196 p. 10. Montoro JC, Ferrer EM, Olavarrieta JC, Cuenca MP, Beltrán DO, Andrés FQ. Impacto de una intervención sobre la lista de espera de especialidades médicas en un área de salud. Atención primaria. 2002;30(9):549–555. 11. Espinoza Mosquera P, Isanta Pomar C, Falcón Reibán MF. Variabilidad de la distribución en derivaciones a consulta especializada entre profesionales de un centro de salud. Medicina General y de Familia. 2015;4(4):101–107. 12. Contreras Balada N, Gibert Agulló A, Muñoz L, M J, Villacreces P, C M, et al. Análisis de las derivaciones a la Atención Especializada desde la consulta de Atención Primaria. Pediatría Atención Primaria. marzo de 2015;17(65):e13-20. 13. Báez Montilla JM, Sánchez Oropesa A, Garcés Redondo G, González Carnero R, Santos Béjar L, López de Castro F. Motivos y condicionantes de la interconsulta entre atención primaria y especializada. SEMERGEN - Medicina de Familia. marzo de 2013;39(2):89-94. 14. Martín ÁP, Lanza JL, Sotos TD, Puente MV, Oruña SR, del Río Madrazo JA. Análisis de las derivaciones hospitalarias desde un servicio de urgencias de Atención Primaria durante un año. SEMERGEN-Medicina de Familia. 2007;33(7):341–348. 15. Fuentes Lema MD, López Pérez A. Análisis de las urgencias extrahospitalarias en la comarca de Verín. Cad Aten Primaria. 2008;15(1):29–32. 16. Antunez M, Antunez de Oliveira L, Guilleminot N, Heinzen J, Santos JP, Strozzi D, et al. Aproximándonos a la capacidad resolutiva del primer nivel de atención. El caso “Santo Mónica”–Paysandú. 2013; 17. Franquelo Morales P, García Mateos D, Moya Martínez P, Lema Bartolomé J, Buendía Bermejo J, Sáiz Santos S. Tasa de derivación y factores asociados a la calidad de la hoja de derivación en Atención Primaria. Revista Clínica de Medicina de Familia. 2008;2(5):199–205. 18. Rodríguez Alcalá FJ, Chacón Fuertes J, Esteban Tudela M, Valles Fernández N, López de Castro F, Sánchez Ramiro A. Motivos de interconsulta entre atención primaria y el segundo nivel. Atención Primaria. 1 de agosto de 2005;36(3):137-43. 19. Silberman M. Optimización del proceso de Referencia-Contrarreferencia entre niveles de atención de salud. Facultad de Ciencias Médicas; 2007. 20. Alcántara S, Márquez A, Corrales A, Neila J, Polo J, Camacho F. Estudio de las consultas por motivos dermatológicos en atención primaria y especializada. Piel. 2014;29(1):4–8. 21. Mollar JB, Vara M, Ripoll P. Derivaciones desde Atención Primaria a las urgencias hospitalarias en el departamento 7 de Valencia. Revista de Medicina de Familia y Atención Primaria. 2010;14(3). 22. Martell-Claros N, Abad-Cardiel M, Álvarez-Álvarez B, García-Donaire JA, Galgo-Nafría A. Análisis del proceso de derivación del paciente hipertenso en España: Estudio DERIVA. Atención Primaria. 1 de diciembre de 2015;47(10):636-43. 23. Pardo L, Zabala C, Gutiérrez S, Pastorini J, Ramírez Y, Otero S, et al. Sistema de referencia-contrarreferencia en pediatría Análisis de la situación en el Hospital Pediátrico del Centro Hospitalario Pereira Rossell. Revista Médica del Uruguay. junio de 2008;24(2):69-82. 24. Sopeña-Sutil R, Tejido-Sánchez A, de Urbina MG-O, Guerrero-Ramos F, García-Álvarez G, Passas-Martínez JB. Evolución de las derivaciones de atención primaria a urología. Impacto de un protocolo en enfermedad prostática y de formación continuada. Actas Urológicas Españolas. 2015;39(5):296–302. 25. Quimbert Montes R, Mejía Salas H. Análisis de la referencia de pacientes a un hospital de tercer nivel pediátrico. Revista de la Sociedad Boliviana de Pediatría. 2013;52(1):8–12. 26. de Prado Prieto L, García Olmos L, Rodríguez Salvanés F, Otero Puime A. Evaluación de la demanda derivada en atención primaria. Atención Primaria. febrero de 2005;35(3):146-51. 27. Forrest CB, Reid RJ. Prevalence of health problems and primary care physicians’ specialty referral decisions. Journal of family practice. 2001;50(5):427–427. 28. Olmos LG, Abraira V, Gervas J, Otero A, Fernández MP. Variability in GPs′ referral rates in Spain. Family practice. 1995;12(2):159–162. 29. Olmos LG, Gervas J. Reformas organizativas en la relación entre médicos generales y especialistas: impacto sobre la demanda derivada. Atención primaria. 2010;42(1):52–56. 30. Grupo de Consenso de Atención Primaria semFYC/SEMERGEN/CESM. Un modelo de atención en crisis. Gijón, Asturias; 2000. 31. Donohoe MT, Kravitz RL, Wheeler DB, Chandra R, Chen A, Humphries N. Reasons for outpatient referrals from generalists to specialists. Journal of General Internal Medicine. 1999;14(5):281–286. 32. O’Malley AS, Reschovsky JD. Referral and consultation communication between primary care and specialist physicians: finding common ground. Archives of internal medicine. 2011;171(1):56–65. 33. Meneu R. Variabilidad de las decisiones médicas y su repercusión sobre las poblaciones. Elsevier España; 2002. 34. Velasco MV, Del Río M, San Telesforo MJ, Antoranz MJ, García J, Rodríguez E. Variabilidad en las derivaciones desde atención primaria: Un estilo de consulta. Centro de Salud. 1995;10:737–742. 35. Coca A, Aranda P, Bertomeu V, Bonet Á, Esmatjes E, Guillén F, et al. Estrategias para un control eficaz de la hipertensión arterial en España. Documento de consenso. Revista Española de Geriatría y Gerontología. 1 de septiembre de 2006;41(5):301-5. ANEXOS: Herramienta CAR COD CIEX DES CIEX Número Categoría 23 Tomografía axial computadorizada, cabeza o cerebro; con materiales de contraste 2 Referencia obligatoria 52 Examen radiológico de tórax; frontal y lateral 2 Referencia circunstancial 53 Examen radiológico, tórax; estereotáctico, frontal 1 Referencia circunstancial 54 Examen radiológico de tórax, frontal y lateral 2 Referencia circunstancial 60 Examen radiológico de tórax, incidencias adicionales. decúbito lateral y frontal 1 Referencia circunstancial 173 Rodilla; ambas rodillas, incidencia, posición de pie, anteroposterior y lateral. 1 Referencia circunstancial 394 Ecografia transfontanelar 1 Referencia obligatoria 405 Ecografía de mamas 3 Referencia obligatoria 406 Ecografía abdominal complete 1 Referencia circunstancial 421 Ecografia obstétrica selectiva evaluacion morfológica del feto para descarte de malformaciones 2 Referencia circunstancial 76880 Ecografia, Extremidades, No Vascular, Rastreo B y/o en Tiempo Real con Documentacion de la Imagen 1 Referencia circunstancial 85018 HEMOGLOBINA 1 Referencia circunstancial A010 Fiebre Tifoidea 2 Referencia circunstancial A049 Infeccion Intestinal Bacteriana, no Especificada 2 Referencia circunstancial A090 Otras gastroenteritis y colitis no especificadas de origen infeccioso 6 Referencia circunstancial A150 TBC Pulmonar Bk (+) 19 Referencia circunstancial A159 Tuberculosis Respiratoria no Especificada, Confirmada Bacteriologica e Histologicamente 3 Referencia circunstancial A169 TBC Respiratoria no Especificada / TBC Pulmonar sin Baciloscopia 4 Referencia obligatoria A180 Tuberculosis de Huesos y Articulaciones 1 Referencia obligatoria A239 Brucelosis no Especificada 1 Referencia obligatoria A600 Herpes Genital 1 Referencia circunstancial A630 Verrugas (venereas) anogenitales 3 Referencia circunstancial A64X Enfermedad de Transmision Sexual no Especificada 1 Referencia circunstancial B019 Varicela sin Complicaciones 1 Referencia obligatoria B07X Verrugas Viricas 5 Referencia obligatoria B159 Hepatitis Aguda Tipo A, sin Coma Hepatico 1 Referencia obligatoria B199 Hepatitis viral no especificada sin coma hepático 1 Referencia obligatoria B24X SIDA 9 Referencia obligatoria B350 Tina de la Barba y del Cuero Cabelludo 2 Referencia obligatoria B351 Tina de las Unas 1 Referencia indebida B354 Tina del Cuerpo [Tinea Corporis] 3 Referencia circunstancial B359 Dermatofitosis, no Especificada 1 Referencia circunstancial B369 Micosis Superficial, sin otra Especificacion 4 Referencia indebida B3709 Manifestaciones Bucales, no Especificadas 1 Referencia circunstancial B379 Candidiasis, no Especificada 2 Referencia circunstancial B441 Otras Aspergilosis Pulmonares 1 Referencia obligatoria B551 Leishmaniasis Cutanea o Uta 1 Referencia obligatoria B86X Escabiosis 3 Referencia indebida B980 Helicobacter pylori [H. pylori] como causa de enfermedades clasificadas en otros capítulos 1 Referencia circunstancial C005 Tumor Maligno del Labio, Cara Interna sin otra Especificacion 1 Referencia obligatoria C050 Tumor Maligo del Paladar duro 1 Referencia obligatoria C051 Tumor Maligo del Paladar Blando 1 Referencia obligatoria C058 Lesion de Sitios Contiguos del Paladar 1 Referencia obligatoria C189 Tumor Maligno del Colon, parte no Especificada 2 Referencia obligatoria C439 Melanoma Maligno de Piel, Sitio no Especificado 2 Referencia obligatoria C443 Tumor Maligno de la Piel de otras partes y de las no Especificadas de la Cara 1 Referencia obligatoria C447 Tumor Maligno de la Piel del Miembro Inferior, Incluida la Cadera 1 Referencia obligatoria C448 Lesion de Sitios Contiguos de la Piel 1 Referencia circunstancial C449 Tumor Maligno de la Piel, Sitio no Especificado 2 Referencia obligatoria C470 Tumor Maligno de los Nervios Perifericos de la Cabeza, Cara y Cuello 1 Referencia obligatoria C508 Lesion de Sitios Contiguos de la Mama 1 Referencia circunstancial C509 Tumor Maligno de la Mama parte no Especificada 6 Referencia obligatoria C530 Tumor Maligno del Endocervix (Adenocarcinoma) 2 Referencia obligatoria C61X Tumor Maligno de la Prostata 3 Referencia obligatoria C64X Tumor Maligno del Rinon, Excepto de la Pelvis Renal 1 Referencia obligatoria C73X Tumor Maligno de la Glandula Tiroides 2 Referencia obligatoria C760 Tumor Maligno de la Cabeza, Cara y Cuello 2 Referencia obligatoria C761 Tumor Maligno del Torax 1 Referencia obligatoria C763 Tumor Maligno de la Pelvis 1 Referencia obligatoria C773 Tumor Maligno de los Ganglios Linfaticos de la Axila y del Miembro Superior 1 Referencia obligatoria C910 Leucemia Linfoblastica Aguda [ALL o LLA] 1 Referencia obligatoria C919 Leucemia Linfoide, sin otra Especificacion 1 Referencia obligatoria D034 Melanoma In Situ del Cuero Cabelludo y del Cuello 1 Referencia obligatoria D057 Otros Carcinomas In Situ de la Mama 1 Referencia obligatoria D059 Carcinoma In Situ de la Mama, parte no Especificada 1 Referencia obligatoria D069 Carcinoma In Situ del Cuello del Utero parte no Especificada / Neoplasia Intraepitelial 3 Referencia obligatoria D170 Tumor Benigno Lipomatoso de Piel y de Tejido Subcutaneo de Cabeza, Cara y Cuello 2 Referencia circunstancial D171 Tumor Benigno Lipomatoso de Piel y de Tejido Subcutaneo del Tronco 1 Referencia circunstancial D177 Tumor Benigno Lipomatoso de otros Sitios Especificados 2 Referencia circunstancial D179 Tumor Benigno Lipomatoso, de Sitio no Especificado 4 Referencia circunstancial D180 Hemangioma, de Cualquier Sitio 2 Referencia obligatoria D212 Tumor Benigno del Tejido Conjuntivo y de otros Tejidos Blandos del Miembro Inferior, Inc 1 Referencia obligatoria D237 Tumor Benigno de la Piel del Miembro Inferior, Incluida la Cadera 1 Referencia obligatoria D24X Tumor Benigno de la Mama 4 Referencia obligatoria D259 Leiomioma del Utero, sin otra Especificacion 9 Referencia circunstancial D269 Tumor Benigno del Utero, parte no Especificada 1 Referencia circunstancial D360 Tumor Benigno de los Ganglios Linfaticos 1 Referencia obligatoria D374 Tumor de Comportamiento Incierto o desconocido del Colon 1 Referencia obligatoria D414 Tumor de Comportamiento Incierto o desconocido de la Vejiga 1 Referencia obligatoria D430 Tumor de Comportamiento Incierto o desconocido del Encefalo, Supratentorial 2 Referencia obligatoria D443 Tumor de Comportamiento Incierto o desconocido de la Glandula Hipofisis 1 Referencia obligatoria D485 Tumor de Comportamiento Incierto o desconocido de la Piel 1 Referencia obligatoria D509 Anemia por deficiencia de Hierro sin Especificacion 11 Referencia obligatoria D610 Anemia Aplastica Constitucional 2 Referencia circunstancial D688 Otros defectos Especificados de la Coagulacion 1 Referencia obligatoria D692 Otras Purpuras no Trombocitopenicas 3 Referencia obligatoria E030 Hipotiroidismo Congenito con Bocio Difuso 1 Referencia obligatoria E031 Hipotiroidismo Congenito sin Bocio 4 Referencia obligatoria E038 Otros Hipotiroidismos Especificados 16 Referencia obligatoria E039 Hipotiroidismo Adquirido por Deficiencia de Yodo 16 Referencia circunstancial E041 Nodulo Tiroideo Solitario no Toxico 4 Referencia obligatoria E049 Bocio no Especificado 5 Referencia obligatoria E059 Tirotoxicosis, Hipertiroidismo sin Especificacion 6 Referencia obligatoria E079 Trastorno de la Glandula Tiroides, no Especificado 3 Referencia obligatoria E100 Diabetes Mellitus Insulinodependiente, con Coma 1 Referencia obligatoria E109 Diabetes Mellitus Insulinodependiente, sin Mencion de Complicacion 2 Referencia circunstancial E112 Diabetes Mellitus no Insulinodependiente, con Complicaciones Renales 1 Referencia obligatoria E114 Diabetes Mellitus no Insulinodependiente, con Complicaciones Neurologicas 1 Referencia obligatoria E117 Diabetes Mellitus no Insulinodependiente, con Complicaciones Multiples 1 Referencia obligatoria E119 Diabetes Mellitus no Insulinodependiente, sin Mencion de Complicacion 40 Referencia circunstancial E132 Diabetes Mellitus Especificada, con Complicaciones Renales 1 Referencia obligatoria E140 Diabetes Mellitus, no Especificada, con Coma 1 Referencia obligatoria E141 Diabetes Mellitus, no Especificada, con Cetoacidosis 1 Referencia obligatoria E149 Diabetes Mellitus, no Especificada, sin Mencion de Complicacion 15 Referencia obligatoria E259 Trastorno Adrenogenital, no Especificado 1 Referencia obligatoria E272 Crisis Addisoniana 1 Referencia obligatoria E343 Enanismo, no Clasificado en otra parte 2 Referencia obligatoria E45X Retardo del desarrollo debido a desnutrición proteicocalórica 1 Referencia obligatoria E660 Sobrepeso 2 Referencia indebida E668 Otros Tipos de Obesidad 2 Referencia circunstancial E669 Obesidad 9 Referencia circunstancial E708 Otros Trastornos del Metabolismo de los Aminoacidos Aromaticos 1 Referencia obligatoria E729 Trastorno del Metabolismo de los Aminoacidos, no Especificado 1 Referencia obligatoria E780 Hipercolesterolemia Pura 1 Referencia indebida E782 Hiperlipidemia Mixta 1 Referencia circunstancial E840 Fibrosis Quistica con Manifestaciones Pulmonares 1 Referencia obligatoria E882 Lipomatosis, no Clasificada en otra parte 2 Referencia obligatoria F03X Demencia sin Especificacion. 3 Referencia obligatoria F064 Trastorno de Ansiedad, Organico 2 Referencia circunstancial F190 Trastornos Mentales y del Comportamiento debidos al uso de Multiples Drogas y al uso de 1 Referencia obligatoria F200 Esquizofrenia Paranoide 2 Referencia obligatoria F209 Esquizofrenia no Especificada 6 Referencia obligatoria F229 Trastorno delirante Persistente, no Especificado 1 Referencia obligatoria F318 Otros Trastornos Afectivos Bipolares 1 Referencia obligatoria F321 Episodio Depresivo Moderado 2 Referencia circunstancial F322 Episodio Depresivo Grave sin Sintomas Psicoticos 3 Referencia obligatoria F329 Episodio Depresivo, no Especificado 10 Referencia obligatoria F331 Trastorno Depresivo Recurrente, Episodio Moderado Presente 1 Referencia obligatoria F333 Trastorno Depresivo Recurrente, Episodio depresivo Grave Presente, con Sintomas Psicotic 1 Referencia obligatoria F339 Trastorno Depresivo Recurrente, no Especificado 8 Referencia obligatoria F411 Trastorno de Ansiedad Generalizada 2 Referencia obligatoria F412 Trastorno Mixto de Ansiedad y depresión 3 Referencia obligatoria F413 Otros Trastornos de Ansiedad Mixtos 1 Referencia obligatoria F419 Trastorno de Ansiedad, no Especificado 15 Referencia obligatoria F429 Trastorno Obsesivo - Compulsivo, no Especificado 1 Referencia obligatoria F430 Reaccion a Estres Agudo 1 Referencia obligatoria F431 Trastorno de Estres Postraumatico 1 Referencia obligatoria F502 Bulimia Nerviosa 1 Referencia obligatoria F509 Trastorno de la Ingestion de Alimentos, no Especificado 1 Referencia obligatoria F603 Trastorno de la Personalidad Emocionalmente Inestable 1 Referencia obligatoria F607 Trastorno de la Personalidad dependiente 1 Referencia obligatoria F609 Trastorno de la Personalidad sin Especificacion. 1 Referencia obligatoria F639 Trastorno de los Habitos y de los Impulsos, no Especificado 2 Referencia obligatoria F69X Trastorno de la Personalidad y del Comportamiento en Adultos, no Especificado 1 Referencia obligatoria F709 Retraso Mental Leve por Deterioro del Comportamiento de Grado no Especificado 2 Referencia obligatoria F718 Retraso Mental Moderado, otros deterioros del Comportamiento 1 Referencia obligatoria F790 Retraso Mental, no Especificado, Deterioro del Comportamiento Nulo o Minimo 2 Referencia obligatoria F801 Trastorno del Lenguaje Expresivo 1 Referencia obligatoria F809 Trastornos Especificos del Desarrollo del Habla y del Lenguaje sin Especificacion. 8 Referencia obligatoria F819 Trastornos Especificos del desarrollo del Aprendizaje Escolar sin Especificacion. 1 Referencia obligatoria F82X Trastorno Especifico del Desarrollo Psicomotor 2 Referencia obligatoria F840 Autismo en la Ninez 4 Referencia obligatoria F841 Autismo Atipico 2 Referencia obligatoria F845 Sindrome de Asperger 1 Referencia obligatoria F900 Perturbacion de la Actividad y de la Atencion 1 Referencia obligatoria F901 Trastorno Hipercinetico de la Conducta 1 Referencia obligatoria F909 Trastorno Hipercinetico, no Especificado 1 Referencia obligatoria F913 Trastorno Opositor desafiante 1 Referencia obligatoria F919 Trastorno de la Conducta, no Especificado 4 Referencia obligatoria F920 Trastorno depresivo de la Conducta 1 Referencia obligatoria F929 Trastorno Mixto de la Conducta y de las Emociones, no Especificado 3 Referencia obligatoria F930 Trastorno de Ansiedad de Separacion en la Ninez 1 Referencia obligatoria F939 Trastorno de las Emociones de Comienzo Habitual en la Infancia, no Especificado 1 Referencia obligatoria F949 Trastorno del Comportamiento Social en la Ninez, no Especificado 2 Referencia obligatoria F950 Trastorno por Tic Transitorio 1 Referencia obligatoria G20X Enfermedad de Parkinson 10 Referencia obligatoria G300 Enfermedad de Alzheimer de Comienzo Temprano 1 Referencia obligatoria G309 Enfermedad de Alzheimer, no Especificada 2 Referencia obligatoria G311 Degeneracion Cerebral Senil no Clasificada en otra parte 1 Referencia obligatoria G409 Epilepsia, Tipo no Especificado 13 Referencia obligatoria G433 Migrana Complicada 1 Referencia obligatoria G439 Migrana, no Especificada 28 Referencia obligatoria G440 Sindrome de Cefalea en Racimos 1 Referencia obligatoria G442 Cefalea debida a Tension 2 Referencia circunstancial G443 Cefalea Postraumatica Cronica 1 Referencia obligatoria G448 Otros Sindromes de Cefalea Especificados 2 Referencia obligatoria G458 Otras Isquemias Cerebrales Transitorias y Sindromes Afines 3 Referencia obligatoria G459 Isquemia Cerebral Transitoria, sin otra Especificacion 1 Referencia obligatoria G500 Neuralgia del Trigemino 2 Referencia obligatoria G510 Paralisis de Bell 1 Referencia obligatoria G560 Sindrome del Tunel Carpiano 3 Referencia circunstancial G562 Lesion del Nervio Cubital 1 Referencia obligatoria G571 Meralgia Parestesica 1 Referencia obligatoria G590 Mononeuropatia diabetica (E10-E14+ con Cuarto Caracter Comun .4) 1 Referencia obligatoria G700 Miastenia Gravis 1 Referencia obligatoria G729 Miopatia, no Especificada 1 Referencia obligatoria G809 Paralisis Cerebral, sin otra Especificacion 1 Referencia obligatoria G810 Hemiplejia Flacida 1 Referencia obligatoria G819 Hemiplejia, no Especificada 3 Referencia obligatoria G822 Paraplejia, no Especificada 4 Referencia obligatoria G900 Neuropatia Autonoma Periferica Idiopatica 1 Referencia obligatoria G919 Hidrocefalo, no Especificado 2 Referencia obligatoria G969 Trastorno del Sistema Nervioso Central, no Especificado 1 Referencia obligatoria G990 Neuropatia Autonomica en Enfermedades Metabolicas y Endocrinas 3 Referencia obligatoria H001 Calacio [Chalazion] 4 Referencia obligatoria H024 Blefaroptosis 1 Referencia obligatoria H049 Trastorno del Aparato Lagrimal, no Especificado 1 Referencia obligatoria H104 Conjuntivitis Cronica 1 Referencia obligatoria H109 Conjuntivitis, no Especificada 1 Referencia obligatoria H110 Pterigion 10 Referencia obligatoria H113 Hemorragia Conjuntival 1 Referencia circunstancial H186 Queratocono 1 Referencia obligatoria H259 Catarata Senil, no Especificada 4 Referencia obligatoria H269 Catarata, no Especificada 21 Referencia obligatoria H350 Retinopatias del Fondo y Cambios Vasculares Retinianos 1 Referencia obligatoria H358 Otros Trastornos Especificados de la Retina 2 Referencia obligatoria H360 Retinopatia diabetica (E10-E14+ con Cuarto Caracter Comun .3) 2 Referencia obligatoria H409 Glaucoma, no Especificado 12 Referencia obligatoria H443 Otros Trastornos Degenerativos del Globo Ocular 1 Referencia obligatoria H449 Trastorno del Globo Ocular, no Especificado 3 Referencia obligatoria H520 Hipermetropia 2 Referencia obligatoria H521 Miopia 12 Referencia obligatoria H522 Astigmatismo 1 Referencia obligatoria H524 Presbicia 8 Referencia obligatoria H526 Otros Trastornos de la Refraccion 1 Referencia obligatoria H527 Trastorno de la Refraccion, no Especificado 11 Referencia obligatoria H530 Ambliopia Ex Anopsia 2 Referencia obligatoria H535 Deficiencia de la Vision Cromatica 1 Referencia obligatoria H541 Discapacidad visual grave, binocular 1 Referencia obligatoria H542 Discapacidad visual moderada, binocular 1 Referencia obligatoria H543 Discapacidad visual leve o inexistente, binocular 1 Referencia obligatoria H544 Ceguera monocular 2 Referencia obligatoria H549 Discapacidad visual no especificada (binocular) 5 Referencia obligatoria H571 Dolor Ocular 2 Referencia obligatoria H579 Trastorno del Ojo y sus Anexos, no Especificado 1 Referencia obligatoria H581 Alteraciones de la Vision en Enfermedades Clasificadas en otra parte 1 Referencia obligatoria H600 Absceso del Oido Externo 1 Referencia obligatoria H603 Otras Otitis Externas Infecciosas 1 Referencia circunstancial H612 Cerumen Impactado 1 Referencia indebida H651 Otitis Media Aguda no Supurada 2 Referencia indebida H654 Otras Otitis Medias Cronicas no Supurativas 4 Referencia circunstancial H660 Otitis Media Aguda Supurada 1 Referencia circunstancial H663 Otras Otitis Medias Cronicas Supurativas 2 Referencia circunstancial H669 Otitis Media Aguda y Subaguda sin Especificaicon 4 Referencia circunstancial H729 Perforacion de la Membrana Timpanica, sin otra Especificacion 1 Referencia obligatoria H810 Enfermedad de MeniÑre 1 Referencia obligatoria H813 Otros Vertigos Perifericos 9 Referencia obligatoria H814 Vertigo de Origen Central 1 Referencia obligatoria H82X Sindromes Vertiginosos en Enfermedades Clasificadas en otra parte 2 Referencia obligatoria H830 Laberintitis 1 Referencia obligatoria H900 Hipoacusia Conductiva Bilateral 2 Referencia obligatoria H903 Hipoacusia Neurosensorial, Bilateral 1 Referencia obligatoria H905 Hipoacusia Neurosensorial, sin otra Especificacion 1 Referencia obligatoria H919 Disminucion de la Agudeza Auditiva sin Especificacion 12 Referencia obligatoria H920 Otalgia 2 Referencia indebida H922 Otorragia 1 Referencia obligatoria H931 Tinnitus 3 Referencia circunstancial H939 Trastorno del Oido, no Especificado 1 Referencia obligatoria I10X Hipertension Esencial (Primaria) 59 Referencia circunstancial I120 Enfermedad Renal Hipertensiva con Insuficiencia Renal 3 Referencia obligatoria I209 Angina de Pecho, no Especificada 3 Referencia obligatoria I219 Infarto Agudo del Miocardio, sin otra Especificacion 2 Referencia obligatoria I255 Cardiomiopatia Isquemica 1 Referencia obligatoria I259 Enfermedad Isquemica Cronica del Corazon, no Especificada 1 Referencia obligatoria I350 Estenosis (de la Valvula) Aortica 2 Referencia obligatoria I351 Insuficiencia (de la Valvula) Aortica 2 Referencia obligatoria I420 Cardiomiopatia dilatada 1 Referencia obligatoria I429 Cardiomiopatia, no Especificada 2 Referencia obligatoria I479 Taquicardia Paroxistica, no Especificada 1 Referencia obligatoria I499 Arritmia Cardiaca, no Especificada 7 Referencia obligatoria I509 Insuficiencia Cardiaca, no Especificada 8 Referencia obligatoria I516 Enfermedad Cardiovascular, no Especificada 1 Referencia obligatoria I519 Enfermedad Cardiaca, no Especificada 1 Referencia obligatoria I612 Hemorragia Intracerebral en Hemisferio, no Especificada 2 Referencia obligatoria I619 Hemorragia Intraencefalica, no Especificada 3 Referencia obligatoria I630 Infarto Cerebral debido a Trombosis de Arterias Precerebrales 2 Referencia obligatoria I639 Infarto Cerebral, no Especificado 2 Referencia obligatoria I64X Accidente Vascular Encefalico Agudo, no Especificado como Hemorragico o Isquemi 1 Referencia obligatoria I671 Aneurisma Cerebral, sin Ruptura 2 Referencia obligatoria I679 Enfermedad Cerebrovascular, no Especificada 1 Referencia obligatoria I694 Secuelas de Enfermedad Cerebrovascular, no Especificada como Hemorragica u Oclusiva 3 Referencia obligatoria I698 Secuelas de otras Enfermedades Cerebrovasculares y de las no Especificadas 1 Referencia obligatoria I739 Enfermedad Vascular Periferica, no Especificada 7 Referencia obligatoria I781 Nevo, no Neoplasico 1 Referencia obligatoria I803 Flebitis y Tromboflebitis de los Miembros Inferiores, no Especificada 1 Referencia obligatoria I830 Venas Varicosas de los Miembros Inferiores con Ulcera 2 Referencia obligatoria I832 Venas Varicosas de los Miembros Inferiores con Ulcera e Inflamacion 2 Referencia obligatoria I839 Venas Varicosas de los Miembros Inferiores sin Ulcera ni Inflamacion 10 Referencia obligatoria I841 Hemorroides Internas con otras Complicaciones 2 Referencia obligatoria I842 Hemorroides Internas sin Complicacion 2 Referencia circunstancial I848 Hemorroides no Especificadas, con otras Complicaciones 1 Referencia obligatoria I849 Hemorroides no Especificadas, sin Complicacion 21 Referencia obligatoria I861 Varices Escrotales 1 Referencia obligatoria I868 Varices en otros Sitios Especificados 7 Referencia obligatoria I872 Insuficiencia Venosa (Cronica) (Periferica) 11 Referencia circunstancial I889 Linfadenitis Inespecifica no Especificada 1 Referencia obligatoria J00X Rinofaringitis Aguda, Rinitis Aguda 1 Referencia indebida J019 Sinusitis Aguda, no Especificada 6 Referencia circunstancial J029 Faringitis Aguda, no Especificada 1 Referencia indebida J129 Neumonia Viral, no Especificada 4 Referencia circunstancial J159 Neumonia Bacteriana, no Especificada 2 Referencia circunstancial J189 Neumonia, no Especificada 1 Referencia circunstancial J209 Bronquitis Aguda, no Especificada 3 Referencia indebida J304 Rinitis Alergica, no Especificada 3 Referencia circunstancial J312 Faringitis Cronica 7 Referencia circunstancial J329 Sinusitis Cronica, no Especificada 3 Referencia obligatoria J339 Polipo Nasal, no Especificado 1 Referencia obligatoria J342 Desviacion del Tabique Nasal 4 Referencia obligatoria J350 Amigdalitis Cronica 3 Referencia obligatoria J351 Hipertrofia de las Amigdalas 1 Referencia circunstancial J383 Otras Enfermedades de las Cuerdas Vocales 1 Referencia obligatoria J42X Bronquitis Cronica no Especificada 5 Referencia circunstancial J449 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cronica, no Especificada 2 Referencia obligatoria J459 Asma no Especificado. Asma de Aparicion Tardia. Bronquitis Asmatica/Sob Sibiliancia, Hip 22 Referencia circunstancial J46X Estado Asmatico. Asma Aguda Severa. 1 Referencia circunstancial J47X Bronquiectasia 1 Referencia obligatoria J631 Fibrosis (del Pulmon) debida a Bauxita 1 Referencia obligatoria J633 Fibrosis (del Pulmon) debida a Grafito 3 Referencia obligatoria J841 Otras Enfermedades Pulmonares Intersticiales con Fibrosis 14 Referencia obligatoria J849 Enfermedad Pulmonar Intersticial, no Especificada 2 Referencia obligatoria J851 Absceso del Pulmon con Neumonia 1 Referencia obligatoria J91X Derrame Pleural en Afecciones Clasificadas en otra parte 4 Referencia obligatoria J949 Afeccion Pleural, no Especificada 1 Referencia obligatoria J969 Insuficiencia Respiratoria, no Especificada 1 Referencia circunstancial J980 Enfermedades de la Traquea y de los Bronquios, no Clasificadas en otra parte 3 Referencia obligatoria J984 Otros Trastornos del Pulmon 1 Referencia circunstancial K040 Pulpitis 1 Referencia circunstancial K050 Gingivitis Aguda 1 Referencia circunstancial K052 Periodontitis Aguda 1 Referencia circunstancial K061 Hiperplasia Gingival 1 Referencia obligatoria K073 Anomalias de la Posicion del diente 1 Referencia obligatoria K100 Trastornos del desarrollo de los Maxilares 1 Referencia obligatoria K116 Mucocele de Glandula Salival 1 Referencia obligatoria K140 Glositis ( Absceso / Ulcera de la Lengua) 1 Referencia circunstancial K210 Enfermedad del Reflujo Gastroesofagico con Esofagitis 1 Referencia obligatoria K219 Enfermedad del Reflujo Gastroesofagico sin Esofagitis 1 Referencia obligatoria K254 Ulcera Gastrica, Cronica o no Especificada, con Hemorragia 1 Referencia obligatoria K290 Gastritis Aguda Hemorragica 1 Referencia obligatoria K295 Gastritis Cronica, no Especificada 15 Referencia obligatoria K297 Gastritis, no Especificada 33 Referencia obligatoria K37X Apendicitis, no Especificada 4 Referencia obligatoria K402 Hernia Inguinal Bilateral, sin Obstruccion ni Gangrena 3 Referencia obligatoria K404 Hernia Inguinal Unilateral o no Especificada, con Gangrena 1 Referencia obligatoria K409 Hernia Inguinal Unilateral o no Especificada, sin Obstruccion ni Gangrena 13 Referencia obligatoria K429 Hernia Umbilical sin Obstruccion ni Gangrena 18 Referencia obligatoria K449 Hernia diafragmatica sin Obstruccion ni Gangrena 2 Referencia obligatoria K469 Hernia Abdominal no Especificada, sin Obstruccion ni Gangrena 1 Referencia obligatoria K566 Otras Obstrucciones Intestinales y las no Especificadas 1 Referencia obligatoria K580 Sindrome del Colon Irritable con diarrea 2 Referencia obligatoria K589 Sindrome del Colon Irritable sin diarrea 3 Referencia obligatoria K590 Constipacion 5 Referencia circunstancial K591 Diarrea Funcional 1 Referencia circunstancial K602 Fisura Anal, no Especificada 1 Referencia obligatoria K603 Fistula Anal 2 Referencia obligatoria K620 Polipo Anal 1 Referencia obligatoria K625 Hemorragia del Ano y del Recto 2 Referencia obligatoria K629 Enfermedad del Ano y del Recto, no Especificada 2 Referencia obligatoria K635 Polipo del Colon 1 Referencia obligatoria K659 Peritonitis, no Especificada 1 Referencia obligatoria K760 Degeneracion Grasa del Higado, no Clasificada en otra parte 2 Referencia obligatoria K800 Calculo de la Vesicula Biliar con Colecistitis Aguda 1 Referencia obligatoria K801 Calculo de la Vesicula Biliar con otra Colecistitis 2 Referencia obligatoria K802 Calculo de la Vesicula Biliar sin Colecistitis 40 Referencia obligatoria K819 Colecistitis, no Especificada 2 Referencia obligatoria K829 Enfermedad de la Vesicula Biliar, no Especificada 4 Referencia obligatoria K921 Melena 2 Referencia obligatoria K922 Hemorragia Gastrointestinal, no Especificada 2 Referencia obligatoria L010 Impetigo [Cualquier Sitio Anatomico] [Cualquier Organismo] 1 Referencia indebida L020 Absceso Cutaneo, Furunculo y Carbunco de la Cara 1 Referencia obligatoria L029 Absceso Cutaneo, Furunculo y Carbunco de Sitio no Especificado 2 Referencia obligatoria L031 Celulitis de otras partes de los Miembros 3 Referencia circunstancial L040 Linfadenitis Aguda de Cara, Cabeza y Cuello 1 Referencia obligatoria L208 Otras dermatitis Atopicas 1 Referencia circunstancial L209 Dermatitis Atopica, no Especificada 21 Referencia obligatoria L22X Dermatitis del Pañal 1 Referencia indebida L239 Dermatitis Alergica de Contacto, de causa no Especificada 1 Referencia circunstancial L308 Otras dermatitis Especificadas 1 Referencia circunstancial L309 Dermatitis, no Especificada 5 Referencia circunstancial L409 Psoriasis, no Especificada 1 Referencia obligatoria L505 Urticaria Colinergica 1 Referencia obligatoria L508 Otras Urticarias 1 Referencia circunstancial L509 Urticaria, no Especificada 3 Referencia circunstancial L570 Queratosis Actinica 1 Referencia obligatoria L639 Alopecia Areata, no Especificada 1 Referencia obligatoria L659 Perdida no Cicatricial del Pelo, sin otra Especificacion 1 Referencia obligatoria L708 Otros Acnes 1 Referencia obligatoria L709 Acne no Especificado 3 Referencia obligatoria L719 Rosacea, no Especificada 15 Referencia circunstancial L729 Quiste Folicular de la Piel y del Tejido Subcutaneo, sin otra Especificacion 2 Referencia obligatoria L80X Vitiligo 3 Referencia obligatoria L814 Otros Tipos de Hiperpigmentacion Melanodermica 1 Referencia obligatoria L905 Fibrosis y Afecciones Cicatriciales de la Piel 1 Referencia obligatoria L918 Otros Trastornos Hipertroficos de la Piel 1 Referencia obligatoria L928 Otros Trastornos Granulomatosos de la Piel y del Tejido Subcutaneo 1 Referencia obligatoria L929 Trastorno Granulomatoso de la Piel y del Tejido Subcutaneo, no Especificado 1 Referencia obligatoria L97X Ulcera de Miembro Inferior, no Clasificada en otra parte 1 Referencia circunstancial L984 Ulcera Cronica de la Piel, no Clasificada en otra parte 2 Referencia circunstancial L989 Trastorno de la Piel y del Tejido Subcutaneo, no Especificado 1 Referencia obligatoria M059 Artritis Reumatoidea Seropositiva, sin otra Especificacion 1 Referencia obligatoria M068 Otras Artritis Reumatoides Especificadas 1 Referencia obligatoria M069 Artritis Reumatoide, no Especificada 9 Referencia obligatoria M139 Artritis, no Especificada 14 Referencia obligatoria M161 Otras Coxartrosis Primarias 2 Referencia circunstancial M169 Coxartrosis, no Especificada 2 Referencia obligatoria M170 Gonartrosis Primaria, Bilateral 3 Referencia obligatoria M175 Otras Gonartrosis Secundarias 1 Referencia obligatoria M179 Gonartrosis, no Especificada 9 Referencia obligatoria M199 Artrosis, no Especificada 32 Referencia obligatoria M206 Deformidades Adquiridas de los dedos del Pie, no Especificadas 1 Referencia obligatoria M214 Pie Plano 2 Referencia obligatoria M215 Mano o Pie en Garra o en Talipes, Pie Equinovaro o Zambo Adquiridos 3 Referencia obligatoria M221 Subluxacion Recidivante de la Rotula 1 Referencia obligatoria M231 Menisco discoide (Congenito) 1 Referencia obligatoria M232 Trastorno de Menisco debido a Desgarro o Lesion Antigua 1 Referencia obligatoria M233 Otros Trastornos de los Meniscos 2 Referencia obligatoria M246 Anquilosis Articular 1 Referencia obligatoria M255 Dolor en Articulacion 13 Referencia circunstancial M257 Osteofito 1 Referencia circunstancial M259 Trastorno Articular, no Especificado 4 Referencia circunstancial M329 Lupus Eritematoso Sistemico, sin otra Especificacion 1 Referencia obligatoria M402 Otras Cifosis y las no Especificadas 1 Referencia obligatoria M403 Sindrome de Espalda Plana 1 Referencia obligatoria M405 Lordosis no Especificada 1 Referencia obligatoria M419 Escoliosis, no Especificada 2 Referencia circunstancial M430 Espondilolisis 1 Referencia circunstancial M469 Espondilopatia Inflamatoria, no Especificada 2 Referencia circunstancial M478 Otras Espondilosis 2 Referencia circunstancial M479 Espondilosis, no Especificada 2 Referencia circunstancial M510 Trastornos de Discos Intervertebrales Lumbares y Otros, con Mielopatia (G99.2*) 1 Referencia obligatoria M511 Trastornos de Disco Lumbar y Otros, con Radiculopatia 1 Referencia obligatoria M512 Otros Desplazamientos Especificados de Disco Intervertebral 8 Referencia obligatoria M541 Radiculopatia 5 Referencia obligatoria M542 Cervicalgia 2 Referencia circunstancial M543 Ciatica 2 Referencia circunstancial M544 Lumbago con Ciatica 7 Referencia obligatoria M545 Lumbago no Especificado 13 Referencia circunstancial M549 Dorsalgia, no Especificada 1 Referencia circunstancial M652 Tendinitis Calcificada 1 Referencia obligatoria M653 Dedo en Gatillo 1 Referencia obligatoria M665 Ruptura Espontanea de Tendon no Especificado 1 Referencia obligatoria M674 Ganglion 5 Referencia obligatoria M701 Bursitis de la Mano 1 Referencia obligatoria M705 Otras Bursitis de la Rodilla 1 Referencia obligatoria M750 Capsulitis Adhesiva del Hombro 1 Referencia obligatoria M753 Tendinitis Calcificante del Hombro 8 Referencia obligatoria M755 Bursitis del Hombro 6 Referencia obligatoria M759 Lesion del Hombro, no Especificada 2 Referencia obligatoria M773 Espolon Calcaneo 3 Referencia circunstancial M779 Entesopatia, no Especificada 2 Referencia obligatoria M791 Mialgia 1 Referencia circunstancial M796 Dolor en Miembro 5 Referencia circunstancial M797 Fibromialgia 6 Referencia obligatoria M819 Osteoporosis no Especificada, sin Fractura Patologica 3 Referencia circunstancial M840 Consolidacion defectuosa de Fractura 1 Referencia obligatoria M854 Quiste Oseo Solitario 1 Referencia obligatoria M866 Otras Osteomielitis Cronicas 2 Referencia obligatoria M892 Otros Trastornos del desarrollo y Crecimiento Oseo 1 Referencia obligatoria M894 Otras Osteoartropatias Hipertroficas 3 Referencia obligatoria M913 Pseudocoxalgia 1 Referencia obligatoria N111 Pielonefritis Cronica Obstructiva 1 Referencia obligatoria N138 Otras Uropatias Obstructivas y por Reflujo 1 Referencia obligatoria N170 Insuficiencia Renal Aguda con Necrosis Tubular 1 Referencia obligatoria N19X Insuficiencia Renal no Especificada 13 Referencia obligatoria N200 Calculo del Rinon 16 Referencia obligatoria N220 Litiasis Urinaria en Esquistosomiasis [Bilharziasis] (B65.-+) 1 Referencia obligatoria N251 Diabetes Insipida Nefrogena 1 Referencia obligatoria N281 Quiste de Rinon, Adquirido 1 Referencia obligatoria N289 Trastorno del Rinon y del Ureter, no Especificado 1 Referencia obligatoria N319 Disfuncion Neuromuscular de la Vejiga, no Especificada 2 Referencia obligatoria N329 Trastorno de la Vejiga, no Especificado 1 Referencia obligatoria N338 Trastornos de la Vejiga en otras Enfermedades Clasificadas en otra parte 1 Referencia obligatoria N342 Otras Uretritis 1 Referencia obligatoria N359 Estrechez Uretral, no Especificada 3 Referencia obligatoria N390 Infeccion de Vias Urinarias, Sitio no Especificado 19 Referencia circunstancial N394 Otras Incontinencias Urinarias Especificadas 1 Referencia obligatoria N399 Trastorno del Sistema Urinario, no Especificado 1 Referencia obligatoria N40X Hiperplasia de la Prostata 42 Referencia circunstancial N410 Prostatitis Aguda 3 Referencia obligatoria N411 Prostatitis Cronica 3 Referencia circunstancial N419 Enfermedad Inflamatoria de la Prostata, no Especificada 1 Referencia circunstancial N429 Trastorno de la Prostata, no Especificado 1 Referencia circunstancial N433 Hidrocele, no Especificado 1 Referencia obligatoria N459 Orquitis, Epididimitis y Orquiepididimitis sin Absceso 2 Referencia obligatoria N47X Prepucio Redundante, Fimosis y Parafimosis 6 Referencia obligatoria N489 Trastorno del Pene, no Especificado 1 Referencia obligatoria N511 Trastornos del Testiculo y del Epididimo en Enfermedades Clasificadas en otra parte 1 Referencia obligatoria N600 Quiste Solitario de la Mama 1 Referencia obligatoria N602 Fibroadenosis de Mama 5 Referencia obligatoria N608 Otras displasias Mamarias Benignas 2 Referencia obligatoria N609 Displasia Mamaria Benigna, sin otra Especificacion 2 Referencia obligatoria N61X Trastornos Inflamatorios de la Mama 2 Referencia circunstancial N62X Hipertrofia de la Mama 1 Referencia obligatoria N63X Masa no Especificada en la Mama 3 Referencia obligatoria N644 Mastodinia 12 Referencia circunstancial N649 Trastorno de la Mama, no Especificado 2 Referencia circunstancial N719 Enfermedad Inflamatoria del Utero, no Especificada 1 Referencia obligatoria N72X Enfermedad Inflamatoria del Cuello Uterino 8 Referencia obligatoria N739 Enfermedad Inflamatoria Pelvica 4 Referencia obligatoria N748 Trastornos Inflamatorios Pelvicos Femeninos en otras Enfermedades Clasificadas en otra P 1 Referencia obligatoria N761 Vaginitis Subaguda y Cronica 1 Referencia circunstancial N771 Vaginitis, Vulvitis y Vulvovaginitis en Enfermedades Infecciosas y Parasitarias Clasific 1 Referencia circunstancial N813 Prolapso Uterovaginal Completo 1 Referencia obligatoria N814 Prolapso Uterovaginal, sin otra Especificacion 4 Referencia obligatoria N816 Rectocele 1 Referencia obligatoria N819 Prolapso Genital Femenino, no Especificado 10 Referencia obligatoria N830 Quiste Folicular del Ovario 1 Referencia obligatoria N832 Otros Quistes Ovaricos y los no Especificados 5 Referencia obligatoria N839 Enfermedad no Inflamatoria del Ovario, de la Trompa de Falopio y del Ligamento Ancho, No 1 Referencia obligatoria N840 Polipo del Cuerpo del Utero 1 Referencia obligatoria N842 Polipo de la Vagina 2 Referencia obligatoria N849 Polipo del Tracto Genital Femenino, no Especificado 1 Referencia obligatoria N850 Hiperplasia de Glandula del Endometrio: 3 Referencia obligatoria N851 Hiperplasia Adenomatosa del Endometrio 1 Referencia obligatoria N870 Displasia Cervical Leve / Neoplasia Intraepitelial Cervical Grado 1 (Nic1) 5 Referencia obligatoria N872 Displasia Cervical Severa/Neoplasia Intraepitelial Cervical Grado 3 (Nic 3) 2 Referencia obligatoria N879 Displasia del Cuello del Utero, no Especificada 6 Referencia obligatoria N890 Displasia Vaginal Leve 1 Referencia obligatoria N893 Displasia de la Vagina, no Especificada 4 Referencia obligatoria N898 Otros Trastornos Especificados no Inflamatorios de la Vagina 1 Referencia obligatoria N921 Menstruacion Excesiva y Frecuente con Ciclo Irregular 1 Referencia obligatoria N938 Otras Hemorragias Uterinas o Vaginales Anormales Especificadas 1 Referencia obligatoria N951 Estados Menopausicos y Climatericos Femeninos 1 Referencia obligatoria N993 Prolapso de la Cupula Vaginal despues de Histerectomia 1 Referencia obligatoria O033 Aborto Espontaneo, Incompleto, con otras Complicaciones Especificadas y las no Especific 1 Referencia obligatoria O034 Aborto Espontaneo, Incompleto, sin Complicacion 2 Referencia obligatoria O054 Otro Aborto, Incompleto, sin Complicacion 1 Referencia obligatoria O13X Pre- Eclampsia Leve 2 Referencia obligatoria O149 Pre-Eclampsia no Especificada 4 Referencia obligatoria O200 Amenaza de Aborto 1 Referencia circunstancial O260 Aumento Excesivo de Peso en el Embarazo 2 Referencia circunstancial O261 Aumento Pequeno de Peso en el Embarazo 1 Referencia obligatoria O321 Atencion Materna por Presentacion de Nalgas 1 Referencia obligatoria O335 Atencion Materna por desproporcion debida a Feto demasiado Grande 1 Referencia obligatoria O365 Atencion Materna por d?Ficit del Crecimiento Fetal 2 Referencia obligatoria O441 Placenta Previa con Hemorragia 1 Referencia obligatoria O48X Embarazo Prolongado 1 Referencia obligatoria O601 Trabajo de parto prematuro espontáneo con parto prematuro 2 Referencia obligatoria O623 Trabajo de Parto Precipitado 1 Referencia obligatoria O641 Trabajo de Parto Obstruido debido a Presentacion de Nalgas 1 Referencia obligatoria O652 Trabajo de Parto Obstruido debido a disminucion del Estrecho Superior de la Pelvis 2 Referencia obligatoria O662 Trabajo de Parto Obstruido debido a distocia por Feto Inusualmente Grande 1 Referencia obligatoria O757 Parto Vaginal Posterior a una Cesarea Previa 1 Referencia obligatoria O801 Parto Unico Espontaneo, Presentacion de Nalgas o Podalica 1 Referencia obligatoria O820 Parto por Cesarea Electiva 2 Referencia obligatoria O821 Parto por Cesarea de Emergencia 1 Referencia obligatoria O828 Otros Partos Unicos por Cesarea 1 Referencia obligatoria O829 Parto por Cesarea, sin otra Especificacion 7 Referencia obligatoria O842 Parto Multiple, Todos por Cesarea 2 Referencia obligatoria O860 Infeccion de Herida Quirurgica Obstetrica 1 Referencia obligatoria P052 Desnutricion Fetal, sin Mencion de Peso o Talla Bajos para la Edad Gestacional 1 Referencia obligatoria P059 Retardo del Crecimiento Fetal, no Especificado 1 Referencia obligatoria P38X Onfalitis del RN con o sin Hemorragia Leve 1 Referencia obligatoria P542 Hemorragia Rectal Neonatal 1 Referencia obligatoria P550 Incompatibilidad Rh del Feto y del Recien Nacido 1 Referencia obligatoria P558 Otras Enfermedades Hemoliticas del Feto y del Recien Nacido 1 Referencia obligatoria P599 Ictericia Neonatal, no Especificada 3 Referencia obligatoria P612 Anemia de la Prematuridad 1 Referencia obligatoria P941 Hipertonia Congenita 2 Referencia obligatoria P942 Hipotonia Congenita 1 Referencia obligatoria Q039 Hidrocefalo Congenito, no Especificado 1 Referencia obligatoria Q209 Malformacion Congenita de las Camaras Cardiacas y sus Conexiones, no Especificada 1 Referencia obligatoria Q211 Defecto del Tabique Auricular 1 Referencia obligatoria Q269 Malformacion Congenita de las Grandes Venas, no Especificada 1 Referencia obligatoria Q330 Quiste Pulmonar Congenito 2 Referencia obligatoria Q378 Fisura del Paladar con Labio Leporino Bilateral, sin otra Especificacion 1 Referencia obligatoria Q381 Anquiloglosia 3 Referencia obligatoria Q441 Otras Malformaciones Congenitas de la Vesicula Biliar 1 Referencia obligatoria Q549 Hipospadias, no Especificada 1 Referencia obligatoria Q600 Agenesia Renal, Unilateral 1 Referencia obligatoria Q610 Quiste Renal Solitario Congenito 4 Referencia obligatoria Q658 Otras deformidades Congenitas de la Cadera 3 Referencia obligatoria Q659 Deformidad Congenita de la Cadera, no Especificada 3 Referencia obligatoria Q674 Otras deformidades Congenitas del Craneo, de la Cara y de la Mandibula 1 Referencia obligatoria Q681 Deformidad Congenita de la Mano 1 Referencia obligatoria Q740 Otras Malformaciones Congenitas del (de los) Miembro (s) Superior(es) Incluida la Cintur 1 Referencia obligatoria Q871 Sindromes de Malformaciones Congenitas Asociadas Principalmente con Estatura Baja: 1 Referencia obligatoria Q909 Sindrome de down, no Especificado 3 Referencia obligatoria R000 Taquicardia, no Especificada 3 Referencia obligatoria R001 Bradicardia, no Especificada 1 Referencia obligatoria R002 Palpitaciones 1 Referencia obligatoria R011 Soplo Cardiaco, no Especificado 3 Referencia obligatoria R040 Epistaxis 9 Referencia circunstancial R042 Hemoptisis 2 Referencia circunstancial R066 Hipo 1 Referencia circunstancial R072 Dolor Precordial 1 Referencia circunstancial R074 Dolor en el Pecho, no Especificado 1 Referencia circunstancial R100 Abdomen Agudo 1 Referencia obligatoria R101 Dolor Abdominal Localizado en parte Superior 1 Referencia circunstancial R104 Otros dolores Abdominales y los no Especificados 10 Referencia circunstancial R11X Nausea y Vomito 3 Referencia circunstancial R202 Parestesia de la Piel 1 Referencia circunstancial R251 Temblor no Especificado 1 Referencia obligatoria R258 Otros Movimientos Anormales Involuntarios y los no Especificados 1 Referencia obligatoria R262 Dificultad para Caminar, no Clasificada en otra parte 1 Referencia obligatoria R268 Otras Anormalidades de la Marcha y de la Movilidad y las no Especificadas 2 Referencia obligatoria R31X Hematuria, no Especificada 2 Referencia obligatoria R32X Incontinencia Urinaria, no Especificada 4 Referencia obligatoria R413 Otra Amnesia 2 Referencia obligatoria R42X Mareo y desvanecimiento 2 Referencia obligatoria R456 Problemas Relacionados con Violencia 5 Referencia obligatoria R478 Otras Alteraciones del Habla y las no Especificadas 2 Referencia obligatoria R490 Disfonia 2 Referencia obligatoria R509 Fiebre, no Especificada 2 Referencia circunstancial R51X Cefalea 26 Referencia circunstancial R53X Malestar y Fatiga 3 Referencia circunstancial R54X Senilidad 2 Referencia circunstancial R55X Sincope y Colapso 4 Referencia obligatoria R560 Convulsiones Febriles 2 Referencia obligatoria R568 Otras Convulsiones y las no Especificadas 5 Referencia obligatoria R58X Hemorragia, no Clasificada en otra parte 2 Referencia obligatoria R609 Edema, no Especificado 4 Referencia circunstancial R619 Hiperhidrosis, no Especificada 1 Referencia obligatoria R620 Retardo del desarrollo 2 Referencia obligatoria R80X Proteinuria Aislada 1 Referencia obligatoria S002 Otros Traumatismos Superficiales del Parpado y de la Region Periocular 1 Referencia obligatoria S009 Traumatismo Superficial de la Cabeza, parte no Especificada 1 Referencia obligatoria S015 Herida del Labio y de la Cavidad Bucal 1 Referencia circunstancial S019 Herida de la Cabeza, parte no Especificada 1 Referencia circunstancial S022 Fractura de los Huesos de la Nariz 1 Referencia circunstancial S033 Luxacion de otras partes y de las no Especificadas de la Cabeza 1 Referencia circunstancial S069 Traumatismo Intracraneal, no Especificado 7 Referencia obligatoria S098 Otros Traumatismos de la Cabeza, Especificados 1 Referencia circunstancial S099 Traumatismo de la Cabeza, no Especificado 1 Referencia obligatoria S202 Contusion del Torax 2 Referencia circunstancial S224 Fracturas Multiples de Costillas 1 Referencia obligatoria S229 Fractura del Torax Oseo, parte no Especificada 1 Referencia circunstancial S322 Fractura del Coccix 1 Referencia obligatoria S341 Otro Traumatismo de la Medula Espinal Lumbar 1 Referencia obligatoria S410 Herida del Hombro 1 Referencia circunstancial S420 Fractura de la Clavicula 1 Referencia obligatoria S421 Fractura del Omoplato 1 Referencia obligatoria S428 Fractura de otras partes del Hombro y del Brazo 1 Referencia obligatoria S520 Fractura de la Epifisis Superior del Cubito 1 Referencia obligatoria S522 Fractura de la diafisis del Cubito 1 Referencia obligatoria S525 Fractura de la Epifisis Inferior del Radio 1 Referencia obligatoria S528 Fractura de otras partes del Antebrazo 1 Referencia obligatoria S600 Contusion de dedo (s) de la Mano, sin dano de La (s) Una (s) 1 Referencia indebida S601 Contusion de dedo (s) de la Mano con dano de La (s) Una (s) 1 Referencia circunstancial S607 Traumatismos Superficiales Multiples de la Muneca y de la Mano 1 Referencia circunstancial S619 Herida de la Muneca y de la Mano, parte no Especificada 2 Referencia circunstancial S623 Fractura de otros Huesos Metacarpianos 1 Referencia obligatoria S624 Fracturas Multiples de Huesos Metacarpianos 1 Referencia obligatoria S628 Fractura de otras partes y de las no Especificadas de la Muneca y de la Mano 1 Referencia obligatoria S634 Ruptura Traumatica de Ligamentos del dedo de la Mano en la (s)Articulacion(es) Metacarpof 1 Referencia obligatoria S635 Esguince y Torcedura de la Muneca 1 Referencia obligatoria S699 Traumatismo no Especificado de la Muneca y de la Mano 2 Referencia circunstancial S708 Otros Traumatismos Superficiales de la Cadera y del Muslo 1 Referencia circunstancial S709 Traumatismo Superficial de la Cadera y del Muslo, no Especificado 1 Referencia circunstancial S729 Fractura del Femur, parte no Especificada 1 Referencia obligatoria S740 Traumatismo del Nervio Ciatico a nivel de la Cadera y del Muslo 1 Referencia obligatoria S800 Contusion de la Rodilla 5 Referencia circunstancial S819 Herida de la Pierna, parte no Especificada 1 Referencia circunstancial S821 Fractura de la Epifisis Superior de la Tibia 1 Referencia obligatoria S822 Fractura de la diafisis de la Tibia 1 Referencia obligatoria S824 Fractura del Perone Solamente 4 Referencia obligatoria S828 Fractura de otras partes de la Pierna 2 Referencia obligatoria S829 Fractura de la Pierna, parte no Especificada 1 Referencia obligatoria S837 Traumatismo de Estructuras Multiples de la Rodilla 1 Referencia obligatoria S899 Traumatismo de la Pierna, no Especificado 2 Referencia obligatoria S903 Contusion de otras partes y de las no Especificadas del Pie 2 Referencia circunstancial S908 Otros Traumatismos Superficiales del Pie y del Tobillo 1 Referencia circunstancial S913 Herida de otras partes del Pie 1 Referencia circunstancial S921 Fractura del Astragalo 1 Referencia obligatoria S923 Fractura de Hueso del Metatarso 1 Referencia obligatoria S925 Fractura de los Huesos de Otro (s) dedo (s) del Pie 1 Referencia obligatoria S999 Traumatismo del Pie y del Tobillo, no Especificado 1 Referencia obligatoria T003 Traumatismos Superficiales que Afectan Multiples Regiones del (de Los) Miembro (s) Inferi 1 Referencia obligatoria T025 Fracturas que Afectan Multiples Regiones de Ambos Miembros Inferiores 1 Referencia obligatoria T07X Traumatismos Multiples, no Especificados 2 Referencia obligatoria T159 Cuerpo Extrano en parte Externa del Ojo, Sitio no Especificado 2 Referencia circunstancial T16X Cuerpo Extrano en el Oido 2 Referencia circunstancial T292 Quemaduras de Multiples Regiones, Mencionadas como de no Mas de Segundo Grado 1 Referencia obligatoria T303 Quemadura de Tercer Grado, Region del Cuerpo no Especificada 1 Referencia obligatoria T833 Complicacion Mecanica de dispositivo Anticonceptivo Intrauterino 1 Referencia circunstancial T932 Secuelas de otras Fracturas de Miembro Inferior 2 Referencia obligatoria U202 Tuberculosis Multidrogoresistente (TB MDR) 4 Referencia circunstancial W449 Cuerpo Extrano que penetra por el Ojo u Orificio Natural, en Lugar no Especificado 1 Referencia obligatoria W579 Mordedura o Picadura de Insectos y otros Artropodos no Venenosos, en Lugar no Especifica 1 Referencia indebida Y070 Otros Sindromes de Maltrato por Esposo o Pareja en Lugar no Especificado 1 Referencia circunstancial Y149 Envenenamiento por, y Exposicion a otras Drogas, Medicamentos y Sustancias Biologicas, y 1 Referencia obligatoria Y835 Amputacion de Miembro (s) 2 Referencia obligatoria Z000 Examen Medico General 1 Referencia indebida Z008 Otros Examenes Generales / Valoracion Clinica del Adulto Mayor 3 Referencia indebida Z0182 Inspeccion Visual con Acido Acetico (IVAA) 2 Referencia circunstancial Z123 Examen de Pesquisa Especial para Tumor de la Mama 1 Referencia circunstancial Z133 Examen de Pesquisa Especial para Trastornos Mentales y del Comportamiento 1 Referencia circunstancial Z136 Examen de Pesquisa Especial para Trastornos Cardiovasculares 1 Referencia circunstancial Z21X Estado de Infeccion Asintomatica por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana [Vih] 3 Referencia circunstancial Z21X1 Infeccion por VIH sin SIDA 4 Referencia circunstancial Z320 Embarazo Aun no Confirmado 3 Referencia indebida Z321 Embarazo Confirmado 2 Referencia indebida Z340 Supervision de Primer Embarazo Normal 4 Referencia indebida Z348 Supervision de otros Embarazos Normales 6 Referencia circunstancial Z349 Supervision de Embarazo Normal no Especificado 11 Referencia indebida Z354 Supervision de Embarazo con Gran Multiparidad 1 Referencia circunstancial Z355 Supervision de Primigesta Anosa 1 Referencia indebida Z356 Supervision de Primigesta Muy Joven 1 Referencia circunstancial Z359 Supervision de Embarazo de Alto Riesgo, sin otra Especificacion 8 Referencia circunstancial Z3591 Gestante con Factor de Riesgo Control 1er. Trimestre (12 Semanas) 1 Referencia circunstancial Z3592 Gestante con Factor de Riesgo Control 2do. Trimestre (24 Semanas) 5 Referencia obligatoria Z3593 Gestante con Factor de Riesgo Control 3er. Trimestre (36 Semanas) 25 Referencia obligatoria Z518 Otras Atenciones Medicas Especificadas 1 Referencia circunstancial Z641 Problemas Relacionados con la Multiparidad. 1 Referencia circunstancial Z721 Problemas Sociales Relacionados con el Uso de Alcohol 1 Referencia obligatoria Z722 Problemas Sociales Relacionados con el Uso de drogas 2 Referencia obligatoria Z736 Problemas Relacionados con la Limitacion de las Actividades debido a discapacidad 1 Referencia circunstancial Z988 Otros Estados Postquirurgicos Especificados 1 Referencia circunstancial