FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA PROFESIONAL DE NUTRICIÓN Y DIETÉTICA “Influencia de las dietas vegetarianas sobre parámetros bioquímicos nutricionales durante el periodo de gestación: revisión sistemática” Trabajo de investigación para optar el grado académico de: BACHILLER EN NUTRICIÓN Y DIETÉTICA Presentado por: Espejo Rodriguez, Juan Diego Ricardi Mejía, Fiorella Rocío Rodríguez Gómez, Lucia Belen Guadalupe Lima- Perú 2020 Influencia de las dietas vegetarianas sobre parámetros bioquímicos nutricionales durante el periodo de gestación: revisión sistemática Juan D. Espejo, Fiorella Ricardi, Lucía Rodríguez Resumen Actualmente, las dietas vegetarianas han demostrado ser una tendencia que va en aumento. Estas se caracterizan por excluir todo tipo de carne, productos cárnicos, pescados, moluscos y crustáceos, aunque existen sub-clasificaciones como los ovo-lacto vegetarianos, lacto- vegetarianos o vegetarianos estrictos (veganos). Aunque se propone que este tipo de dietas son nutricionalmente adecuadas, poco se sabe sobre el efecto que tienen durante períodos de altos requerimientos nutricionales. El objetivo del estudio fue conocer cómo influye una dieta vegetariana en comparación a una dieta omnívora sobre los parámetros bioquímicos nutricionales (vitamina b12, homocisteína, calcio, hierro, zinc y AG omega-3) en la mujer durante el periodo de gestación. Para ello, se condujo una revisión sistemática a través de 3 bases de datos: MEDLINE (PubMed), Scopus y Science Direct. De los 518 estudios encontrados solo 9 estudios observacionales fueron incluidos para revisión. La calidad metodológica se evaluó mediante la escala de “NEWCASTLE-OTTAWA” en artículos de caso control y cohortes mientras que los artículos con estudios transversales se evaluaron mediante la declaración “STROBE”. Los resultados muestran que llevar una alimentación bien estructurada, independientemente si es vegetariana u omnívora , resulta igual de beneficiosa y le aporta al ser humano los nutrientes necesarios para poder desarrollarse en cualquier etapa de la vida. Además, se debe tener en cuenta que en algunas etapas críticas de la vida es crucial que esta alimentación balanceada vaya de la mano con una adecuada suplementación. Palabras Claves: Vegetarianismo, Embarazo, Pruebas y parámetros bioquímicos Abstract Currently, vegetarian diets have proven to be an increasing trend. These are characterized by excluding all types of meat, meat products, fish, molluscs and crustaceans, although there are subclassifications such as ovo-lacto vegetarians, lacto-vegetarians or strict vegetarians (vegans). Although it is proposed that these types of diets are nutritionally adequate, little is known about the effect they have during the requirements of high nutritional requirements. The aim of the study was to know how a vegetarian diet influences compared to an omnivorous diet on nutritional biochemical parameters (vitamin b12, homocysteine, calcium, iron, zinc and AG omega-3) in women during the gestation period. For this, a systematic review is carried out through 3 databases: MEDLINE (PubMed), Scopus and Science Direct. Of the 518 studies found, only 9 observational studies were included for review. The methodological quality is evaluated by means of the “NEWCASTLE-OTTAWA” scale in control case articles and cohorts, while articles with cross-sectional studies are evaluated using the “STROBE” statement. The results that are carried out in a well-structured diet, can be vegetarian or omnivorous, are equally beneficial and the contributions to the human being the necessary nutrients to be able to develop at any stage of life. In addition, it must be borne in mind that in some critical stages of life it is crucial that this balanced diet goes hand in hand with adequate supplementation. Key Words: Vegetarianism, Pregnancy, biochimical parameters 1. Introducción Las dietas vegetarianas han ganado mayor cantidad de adeptos alrededor de todo el mundo, mostrando una tendencia al crecimiento, especialmente, en el continente europeo (1). Es entonces que cabe preguntarse, ¿qué es exactamente una dieta vegetariana? La definición propuesta por La Real Academia de la Lengua Española permite entender el término desde líneas generales puesto que define al vegetarianismo como un “régimen alimenticio basado principalmente en el consumo de productos vegetales, pero que admite el uso de productos del animal vivo, como los huevos, la leche, etc.” (2). Sin embargo, esta definición está lejos de abarcar en su totalidad la complejidad del término, ya que este engloba una serie de variantes según los grupos de alimentos que se restringen en la dieta. Ahora bien, lo que definitivamente debe quedar en claro, según los consensos establecidos por distintas asociaciones de Nutrición y Dietética, es que una dieta vegetariana exime el consumo de todo tipo de carne (carne de cerdo, res, aves de corral, etc.), de productos cárnicos o derivados de carnes (embutidos), de pescados, moluscos y crustáceos (3,4). Así pues, se desprende de la anterior definición que todos lo demás grupos de alimentos – que no sean carnes o sus derivados - pueden estar contemplados dentro de una dieta vegetariana, generando así, una gran gama de posibles combinaciones que se han agrupado en clasificaciones del vegetarianismo. Una de las variantes más comunes son los ovo-lacto- vegetarianos, quienes excluyen el consumo de todo tipo de carnes, pero sí incluyen el consumo de huevos y lácteos. En segundo lugar, se encuentran los lacto-vegetarianos, quienes además de eliminar las carnes, prescinden del uso de huevos y sus derivados (como productos de repostería que empleen huevos en sus preparaciones), pero quienes sí consumen lácteos. Por otro lado, los ovo-vegetarianos son aquellos que excluyen las carnes y los lácteos, pero sí incluyen huevos en su alimentación. Por último, los veganos o vegetarianos estrictos son quienes excluyen todo tipo de producto de origen animal, es decir, tanto las carnes y sus derivados como los huevos, lácteos e, incluso, miel (3-5). Aún con ello, es común encontrar en los medios otros términos como “crudivegano”, “flexitariano”, “frutariano” o “pescetariano”, para describir otras costumbres alimentarias relacionadas al vegetarianismo (6); sin embargo, por fines prácticos, el presente estudio no ahondará más sobre estas otras variantes y considerará vegetariano a todo aquel régimen de alimentación que caiga dentro del espectro de las cuatro variantes antes descritas. Como se afirmó en líneas anteriores, las dietas vegetarianas representan una tendencia de la actualidad; no obstante, este modo de alimentarse representa una práctica que estuvo presente en las civilizaciones más antiguas de la historia de la humanidad. Así pues, se observa que, aun cuando el término vegetariano no había sido acuñado, personajes tan célebres como Platón y Pitágoras reprochaban el consumo de animales en la antigua Grecia, principalmente motivados por cuestiones filosóficas (6,7). De la misma manera, diversas culturas asiáticas, esencialmente motivadas por creencias religiosas como se observan en el brahmanismo, el budismo, el jainismo, han llevado una alimentación vegetariana desde tiempos remotos, lo que explica que Asia sea el continente con mayor cantidad de vegetarianos en el mundo (6). De hecho, el país con mayor proporción de vegetarianos a nivel mundial es India, en donde más de un tercio de su población sigue una dieta vegetariana (6,8). No obstante, pese a la longevidad de la práctica, la información disponible a la actualidad no permite cuantificar con exactitud la cantidad de la población vegetariana en el mundo. Esto pues, debido a la escasez de fuentes masivas válidas, como censos, que emitan este tipo de información, así como a la dificultad inherente que implica la identificación de vegetarianos, puesto que, el tema es bastante subjetivo: uno mismo se define como tal y realmente solo uno conoce qué es lo que come. Asimismo, el término vegetariano agrupa a una serie de sub- clasificaciones, fácilmente confundibles entre sí y con otros regímenes alimenticios no vegetarianos – como el caso de los llamados “flexivegetarianos”. Otra dificultad es la alta tasa de abandono que presentan las dietas vegetarianas – muchos empiezan y no lo mantienen en el tiempo o bien, intercalan entre periodos vegetarianos y no vegetarianos. Aún con ello, algunas estimaciones recientes datan que la cantidad de vegetarianos en los Estados Unidos, Canadá y la Unión Europea se encuentra entre el 1 y 10% de su población (6). Para ser más específicos, según una encuesta nacional estadounidense, en el país norteamericano, el porcentaje de personas vegetarianas aumentó de 3 a 4% en la población adulta (mayores de 18 años) de 2009 a 2019, mientras que en la población joven (de ocho a 18 años) se observó el mismo cambio entre los años 2005 y 2014 (9-12). Asimismo, en Alemania, una encuesta nacional – aunque ya antigua, puesto que data del año 2001 – reveló que el 1.7% de los niños mayores de 3 años y el 3.2% de las niñas no comen carne, aves o salchichas; mientras que, entre los jóvenes de 14 a 17 años, hay al menos 2.1% de varones y 6.1% de mujeres vegetarianas, observándose que la tendencia se reproduce con mayor frecuencia en personas de sexo femenino (13). Ante la tendencia observada es que cabe cuestionarse si los regímenes vegetarianos son nutricionalmente adecuados para quienes los siguen. Con respecto a ello, la Asociación Americana de Dietética (ADA) emitió en el año 2009 su posición respecto a este tipo de dietas y en ella se lee que “las dietas vegetarianas planificadas adecuadamente son saludables, nutricionalmente adecuadas y brindan beneficios para la salud en la prevención y el tratamiento de ciertas enfermedades” (3). Así pues, los beneficios a la salud que traen las dietas vegetarianas están asociados a que estas presentan un menor consumo de grasas saturadas y colesterol y una mayor ingesta de fibra dietética, magnesio, potasio, vitaminas C y E, ácido fólico, carotenoides, flavonoides, entre otros (3). Sin embargo, existen algunos otros nutrientes que se encuentran en mayor proporción y con mejor biodisponibilidad en los alimentos de origen animal, llámase, las proteínas, la vitamina B-12 y D, el hierro, calcio, zinc y algunos ácidos grasos como los n-3 de cadena larga, y que, por tanto, una dieta vegetariana podría conllevar a una deficiencia de los mismos (3,4,14). Con respecto a ello, las personas vegetarianas que se encuentren en periodos y/o condiciones que aumenten sus requerimientos nutricionales, serían más propensas a presentar deficiencias, este es el caso de los infantes, niños, adolescentes y mujeres embarazadas y en periodo de lactancia, así como los deportistas de alto rendimiento (14,15). Así pues, el déficit de estos nutrientes podría no ser visible, pero la disminución en su almacenamiento podría convertirse en un factor de riesgo para desarrollar enfermedades carenciales a largo plazo (14). En este sentido, un estudio publicado en la revista científica The Journal of Nutrition, tuvo como objetivo comparar las concentraciones séricas de la vitamina B12 y de su marcador, homocisteína, en gestantes vegetarianas con omnívoras. La investigación demostró que las gestantes que llevaban una dieta ovo-lacto-vegetariana fueron las que menores concentraciones de vitamina B12 sérica presentaron a lo largo de todo el embarazo, seguidas de aquellas que consumían pocas cantidades de carnes y que el grupo control, es decir, las omnívoras, mostraron tener mayores niveles de la vitamina evaluada durante todas las mediciones. Asimismo, se demostró que las embarazadas que llevaban una dieta vegetariana por largos periodos de tiempo (más de tres años) presentaron una relación inversamente proporcional bien definida entre las concentraciones de homocisteína y vitamina B12 sérica. Además, se encontró que el 40% de las gestantes ovo-lacto-vegetarianas no llegaba a satisfacer los requerimientos de dicha vitamina propuestos por el Instituto de Medicina de los Estados Unidos cuando se consideraba únicamente la ingesta dietética, y que, aún cuando se consideraba la suplementación, un considerable 39% tampoco llegó a cubrirlos (16). Este nutriente es esencial durante el periodo de gestación, puesto que la evidencia muestra que una baja concentración de esta vitamina en la madre está directamente relacionada con una mayor prevalencia de defectos en el desarrollo del tubo neural en los fetos (17,18). Por otro lado, un artículo publicado en el año 2015, tomó como población de estudio a mujeres embarazadas de Bikaner, India. El estudio buscaba identificar qué factores se encontraban asociados a la prevalencia de anemia en las gestantes durante su tercer trimestre y se observó que los hábitos alimentarios presentaban una asociación estadísticamente significativa (p<0,05). Además se encontró que del total de vegetarianas evaluadas, el 89.9% presentaba anemia (19). De la misma forma, otra investigación conducida en la capital del mismo país, demostró que entre las gestantes que seguían una dieta vegetariana existía una alta prevalencia de anemia (96,18%) tanto leve, como severa y descompensada con 89.9%, 5,3% y 1% respectivamente (20). Otro nutriente clave durante el embarazo es la vitamina D, así pues, se ha estudiado que su deficiencia “predispone a recién nacidos a padecer de hipocalcemia neonatal e incluso al raquitismo. Los estudios observacionales también relacionan la masa ósea del recién nacido con el estado de vitamina D de la madre” (21). En vista de ello, una publicación australiana del año 2012, propuso la elaboración de planes de alimentación ovo-lacto-vegetarianos para un día para diferentes grupos poblacionales (niños, mujeres, adultos mayores y gestantes), analizó su contenido nutricional y lo comparó con los Valores de Referencia de Nutrientes para Australia y Nueva Zelanda (2006) para determinar si este tipo de dietas son capaces de cubrir los requerimientos de las personas vegetarianas. El resultado fue que los planes evaluados lograron satisfacer sin problemas la mayoría de nutrientes. Sin embargo, aún cuando estos planes fueron pensados para ser nutricionalmente densos sin excederse en el aporte energético, no lograron cubrir las necesidades de vitamina D y ácidos grasos omega-3 de cadena larga (EPA y DHA) para la población en general ni de hierro durante el periodo de gestación, momento en el que su requerimiento aumenta considerablemente (22). Entonces, se sabe que el embarazo es una de las etapas del ciclo de vida de una mujer en donde más cambios se dan a nivel orgánico y donde más aumentan las necesidades nutricionales y que, además, existe una tendencia mundial a adoptar patrones alimentarios basados en plantas. Es así que la evidencia sugiere que estos patrones alimentarios, específicamente, el llevar una dieta vegetariana es un factor asociado al estado de salud de la gestante. Esto se traduce, frecuentemente, en desequilibrios nutricionales que afectarán tanto a la gestante misma como al desarrollo del embarazo y su producto. Es precisamente sobre ello que los estudios disponibles a la fecha centran su atención: el feto, el recién nacido o el lactante y las posibles formas en las que la alimentación de la madre pudieron afectar su desarrollo (23, 24). Sin embargo, existe vasta evidencia científica que muestra los estados nutricionales de las gestantes vegetarianas sin que exista una revisión que recopile la información y permita obtener conclusiones certeras al respecto que, a su vez, permitan establecer parámetros base para proponer recomendaciones generalizadas para esta etapa en mujeres vegetarianas. Es así que el objetivo de la presente revisión es evaluar cómo influye el llevar una dieta vegetariana sobre los parámetros bioquímicos de importancia nutricional en mujeres adultas durante el periodo de gestación. Asimismo, se pretende determinar si una dieta vegetariana durante la gestación es saludable y segura para la madre. La población objetivo fueron mujeres gestantes de 18 a 35 años (P), quienes llevaban una dieta vegetariana (I) y el comparador fueron mujeres gestantes dentro del mismo rango de edad, pero que seguían una dieta omnívora (C). El desenlace de interés fue el estado nutricional de la gestante medido a través de biomarcadores de importancia nutricional (O). 2. Materiales y métodos PROTOCOLO El presente trabajo consiste en una revisión sistemática, cuya metodología se realizó en base a las recomendaciones de la declaración PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) (25). CRITERIOS DE SELECCIÓN Se escogieron artículos publicados desde el año 2008 en adelante; además, solo se incluyeron estudios redactados en los idiomas español e inglés. Por otro lado, la población de los estudios seleccionados debían ser mujeres gestantes que estén en el rango de 18 a 35 años y debían seguir una dieta vegetariana, cuya definición esté incluida dentro de las cuatro sub- clasificaciones antes descritas (ovo-lacto-vegetariana, lacto-vegetariana, ovo-vegetariana o vegana). Los artículos incluidos fueron aquellos que contemplaban por lo menos uno de los siguientes biomarcadores nutricionales cruciales en esta etapa de la vida: la vitamina B12, homocisteína, folato, calcio (Ca), zinc (Zn), hemoglobina (Hb) y ácidos grasos (AG) omega-3. En cuanto al diseño de los estudios evaluados, se excluyeron aquellos con diseños de reporte de casos, revisiones sistemáticas, revisiones narrativas, metaanálisis y guías alimentarias. Asimismo, se excluyeron investigaciones en las que las gestantes padecieran alguna enfermedad carencial o metabólica, previa o diagnosticada durante la investigación. Se excluyeron también estudios que tomaron las muestras de los biomarcadores en un periodo que no fueran el embarazo (antes o después) y estudios que no tuvieran un comparador para los biomarcadores evaluados, es decir aquellos que solo mostraran valores de vegetarianas, mas no valores para no vegetarianas. Por último, se excluyeron estudios conducidos en animales. FUENTES DE INFORMACIÓN Los tres motores de búsqueda utilizados fueron Pubmed, Scopus y Science Direct. La inclusión de estas bases de datos se debe a la gran variedad y cantidad de artículos de todo el mundo que se encuentran disponibles. BÚSQUEDA Las estrategias de búsquedas empleadas en las diferentes bases de datos se visualizan a continuación (Tabla 1). La búsqueda se realizó con límite de fecha de publicación del 2008 en adelante, no se incluyó otro filtro. Los resultados de la búsqueda datan del 02 de diciembre del 2019. Tabla 1. Estrategias de búsqueda empleadas según base de datos. Motor de búsqueda Estrategia de búsqueda ("Pregnancy"[Mesh] OR "Pregnant Women"[Mesh] OR Pregnan*[tiab] OR gestation*[tiab]) AND ("Diet, Vegetarian"[Mesh] Pubmed OR "Vegetarians"[Mesh] OR vegetarian*[tiab] OR "Vegans"[Mesh] OR "Diet, Vegan"[Mesh] OR vegan*[tiab] OR "Ovo-Lacto"[tiab]) ( TITLE-ABS-KEY ( pregnan* ) OR TITLE-ABS-KEY ( "PREGNANT WOM?N" ) OR TITLE-ABS-KEY ( gestation ) ) AND ( TITLE-ABS- Scopus KEY ( vegetarian ) OR TITLE-ABS-KEY ( "VEGETARIAN DIET" ) OR TITLE-ABS-KEY ( vegan ) OR TITLE-ABS-KEY ( "VEGAN DIET" ) OR TITLE-ABS-KEY ( "OVO-LACTO" ) ) (pregnant OR pregnancy OR pregnant woman OR gestation) AND Science Direct (vegetarian OR "vegetarian diet" OR vegan OR "vegan diet" OR "ovo- lacto") SELECCIÓN DE ESTUDIOS Hecha la estrategia búsqueda, se copiaron los nombres de los diferentes estudios a una base de datos dividida por motores de búsqueda, para así poder contrastar y eliminar los duplicados. Después, se realizó un tamizaje por título y resumen de cada uno de los resultados únicos; este filtrado fue realizado por los tres autores por separado: cada uno filtró los resultados de los tres motores de búsqueda, para así poder llegar a un consenso sobre los estudios que pasarían la primera etapa. Luego de este primer tamizaje, los artículos seleccionados fueron leídos y analizados completamente para así determinar si cumplían con los criterios de inclusión y exclusión. Este último filtrado también fue realizado de manera individual por cada uno de los tres investigadores y se llegó a un acuerdo verbal para determinar los artículos que se finalmente incluirían en la revisión. Los artículos eliminados fueron excluidos debido los siguientes criterios: i) tipo de estudio; ii) no presenta biomarcadores; iii) los biomarcadores se midieron después del embarazo; iv) midieron biomarcadores que no se encuentran en los criterios de inclusión; v) la población no cumple con los criterios de inclusión; vi) no tiene comparador (gestantes omnívoras); vii) idioma y viii) no se puede acceder al artículo. EXTRACCIÓN DE LA INFORMACIÓN Con el fin de extraer la información relevante de los estudios seleccionados, se elaboró un cuadro de forma independiente, en donde se incluyeron los siguientes datos: referencia, año, país, objetivo, diseño, tipo de muestreo, tamaño de muestra, forma en la que se clasificó a los sujetos como vegetarianos y no vegetarianos (por ejemplo, mediante cuestionarios de frecuencia de consumo de alimentos, mediante referencia propia del sujeto, mediante cuestionarios independientes, etc.), biomarcadores identificados y resultados de interés. RIESGO DE SESGO Una vez seleccionados las artículos para la revisión, a todos les sometió a una evaluación de la totalidad de la investigación para determinar el riesgo de sesgo que cada uno de ellos presentaba. Los artículos incluidos fueron divididos según su diseño y de acuerdo a ello, se le aplicó una u otra herramienta para la evaluación de sesgo. Los estudios observacionales transversales fueron evaluados siguiendo las recomendaciones de la declaración STROBE, la que fue adaptada a modo de lista de cotejo y por cada ítem cumplido, se le otorgó un punto al estudio, el puntaje máximo posible sería de 27 puntos. Para los estudios con diseños de cohortes o casos y controles, se aplicaron los criterios de la escala para evaluación de riesgo de sesgo de Newcastle-Ottawa. Asimismo, para el total de estudios evaluados con STROBE, se calculó el porcentaje total de estudios que cumplía o no con los criterios establecidos en la guía. 3. Resultados SELECCIÓN DE ESTUDIOS Al realizar la búsqueda se obtuvieron 518 coincidencias, de las cuales 212 fueron duplicados y por tanto, eliminados. Los artículos únicos restantes fueron tamizados y en este proceso se excluyeron 263, restando 43 investigaciones que serían evaluadas a fondo para determinar su elegibilidad. Finalmente, nueve artículos cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión establecidos, por lo que fueron incluídos en la revisión. La figura 1 muestra el detalle de este proceso. Registros identificados por la búsqueda bibliográfica (n=518) Registros después de remover duplicado (n=306) Registros Excluidos Registros Tamizados (n=263) (n=306) - Textos completos excluidos y razones (n=34) Textos evaluados para - Tipo de estudio (n=13) elegibilidad - No presenta biomarcadores (n=43) (n=2) - Los biomarcadores no se midieron durante el embarazo Reportes incluidos para (n=1) resumen cualitativo - Mide biomarcadores que no se (n=09) encuentran en los criterios de inclusión (n=2) - La población no cumple con los Reportes incluidos para criterios de inclusión (n=12) resumen cualitativo - No tiene comparador (n=1) (meta-análisis) - Idioma (n=1) (n=0) - No se puede acceder al artículo completo (n=2) Inclusión Elegibilidad Tamizaje Identificación Figura 1. Flujograma de la selección de estudios incluídos en la revisión sistemática. CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTUDIOS Los nueve artículos originales incluidos en la revisión fueron publicados desde año 2013 en adelante; fueron estudios de tipo observacional, en donde se observó que la mayoría tuvo diseños transversales correlativos, mientras que solo uno fue de casos y controles. Si bien tres de ellos tomaron su muestra de cohortes ya existentes (cohorte KOALA, EFSOCH y ALADDIN), ninguno tuvo un diseño de cohorte propiamente dicho. Asimismo, seis de los estudios fueron conducidos en países asiáticos, mientras que los restantes en Europa. En total, los estudios recopilados toman un tamaño de muestra de 3 735 participantes, aunque la distribución es heterogénea y, a excepción de un estudio, todos siguieron un tipo de muestreo no probabilístico. La Tabla 2 muestra las características más relevantes de los estudios sintetizadas. Tabla 2. Características de los estudios incluidos en la revisión. Estudios Año de Fecha de Tipo de Tamaño de País Diseño Financiamiento (referencia)p ublicación ejecución muestreo muestra Transversal APJCN Nov 2011 - No probabilístico: 107 2013 Vietnam correlaciona participante No refiere (26) Jun 2013 por conveniencia l s Transversal Instituto de Ingeniería de JMFNM No probabilístico: 49 Sinhgad y Centro de 2014 India correlaciona 2006 - 2008 participante (27) por conveniencia Investigación del Hospital l s KEM Transversal 462 PJMHS Pakistá Mar 2013 - No probabilístico: 2015 correlaciona participante No refiere (28) n set 2013 por conveniencia l s Consejo Sueco de Investigación para la Vida Laboral y la Investigación Social; Consejo de Probabilístico: Investigación Sueco Aleatorio Transversal Formas; Asociación de Sep 2004 - estratificado 80 Investigación Sueca de ER (29) 2015 Suecia correlaciona participante Nov 2007 (Tomados de la Asma y Alergias; Centro l s cohorte de Investigación en ALADDIN) Alergias Karolinska Institutet; Sociedad "Mjölkdroppen"; Sociedad Sueca de Medicina Transversal No probabilístico: 338 IJCH (30) 2015 India correlaciona No refiere participante Ninguno por conveniencia l s No probabilístico: Transversal discrecional 995 Instituto Nacional de PLOS (31) 2015 Inglaterra correlaciona No refiere participante (Tomado de la Investigación en Salud l s cohorte EFSOCH) Consejo Indio de Investigación en Transversal No probabilístico: 75 Medicina; Instituto MBR (32) 2018 India correlaciona No refiere participante Nacional Eunice Kennedy por conveniencia l s Shriver de Salud Infantil y Desarrollo Humano 363 Casos y No probabilístico: participante Consejo Indio de BDR (33) 2018 India No refiere s: 130 controles por conveniencia Investigación en Medicina casos y 233 controles Royal Friesland Foods; Fundación Triodos; Fundación Phoenix; No probabilístico: Fundación Raphaël; discrecional Transversal Fundación Iona; TJNNE (Tomado de la 1266 Fundación para el 2019 Holanda correlaciona 2000 - 2002 participante (34) cohorte KOALA + Avance de l s añadidos a Heilpedagogie; Ministerio discreción) de Salud pública, bienestar y deporte; Asociación Holandesa de Productos Lácteos RIESGO DE SESGO POR ESTUDIO Tras la selección de los artículos, se obtuvieron nueve artículos observacionales que pasarían por la evaluación de calidad. Ocho de ellos tuvieron un diseño observacional transversal correlacional, por lo que se les evaluó según la adaptación de la declaración STROBE (Tabla 3), mientras que uno de ellos presentó un diseño de casos y controles, por lo que se le evaluó según la escala de Newcastle-Ottawa (Tabla 4). Tabla 3. Evaluación del riesgo de sesgo de los artículos según la lista de cotejo de STROBE. Puntaje Título y Estudios Introducción Métodos Resultados Discusión total Año País resumen (referencia) (máx. = 2) (máx. = 10) (máx. = 8) (máx. = 5) (máx. = (máx. = 2) 27) APJCN (26) 2013 Vietnam 2 2 6 3 5 18 JMFNM 2014 India 2 2 6 3 3 16 (27) PJMHS (28) 2015 Pakistán 2 1 5 3 2 13 ER (29) 2015 Suecia 2 2 7 3 5 19 IJCH (30) 2015 India 2 2 4 3 2 13 PLOS (31) 2015 Inglaterra 2 2 5 3 3 15 MBR (32) 2018 India 1 2 5 3 4 15 TJNNE (34) 2019 Holanda 2 2 8 3 4 19 1 APJCN, Asia Pac Journal Clinical Nutrition. 2 JMFNM The Journal of maternal-fetal and neonatal medicine. 3 PJMHS, Pakistan Journal of Medical and Health Sciences. 4 ER, Environmental Research. 5 IJCH, Indian journal of Community Health. 6 PLOS, Public Library of Science. 7 MBR, Molecular Biology Report. 8 TJNNE, The Journal of Nutrition Nutritional Epidemiology. De la evaluación de sesgo según STROBE, se evidenció que ningún artículo de los incluídos obtuvo la puntuación máxima de 27. El máximo puntaje obtenido fue de 19, ocho puntos por debajo del máximo y fueron para los estudios de Suecia y Holanda, mientras que la puntuación más baja la obtuvo el estudio de Pakistán en 2015 con menos de la mitad del puntaje máximo. La media del puntaje de los ocho estudios fue de 16 puntos. Tabla 4. Evaluación del riesgo de sesgo de los artículos según la escala de Newcastle-Ottawa Resultado Estudio Selección Comparabilidad Puntaje Total Año País (máximo = (referencia) (máximo =4) (máximo = 2) (máximo = 9) 3) BDR(33) 2018 India 3 2 3 8 1 BDR, Birth Defects Research. Al revisar los estudios transversales por secciones, se evidenció que la mayoría de artículos cumplía con las recomendaciones hechas para las secciones de “Título y resumen” y de “Introducción”. Además, se observó que poco más de la mitad de estos cumplió con las ítems dentro de la sección “Metodología”. Sin embargo, se presentó una menor adherencia a las recomendaciones en la sección “Resultados” puesto que solo el 37.5% cumplió con lo sugerido. Por último, la sección “Discusión” obtuvo un 70% de consecución con los ítems sugeridos en la declaración STROBE (Figura 2). El detalle de las lista de cotejo utilizada, así como la proporción de los estudios transversales que cumplieron con cada una de las recomendaciones por sección se encuentra adjunto en el Anexo 1. Figura 2. Distribución porcentual de los estudios según el cumplimiento de las recomendaciones de la declaración STROBE. RESUMEN RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS La tabla 5 muestra con claridad el resumen de los hallazgos más relevantes para la presente revisión encontrados en los estudios revisados: Tabla 5. Resumen de los estudios revisados Modo y Estudios Suplementació herramienta de Biomarcador(es Análisis Resultados de (referenci Objetivos n durante la de evaluación ) evaluado(s) estadístico interés a) gestación del tipo de dieta -Distribución binominal: -Del total de intervalo de Explorar la confianza (IC) al mujeres que 95% de deficiencia presentaron prevalencia de Los datos de zinc deficiencia de deficiencia de respecto a la dieta Concentraciones -Análisis de zinc, 29% fueron zinc y sus se obtuvieron en séricas de zinc No regresión logística: vegetarianas APJCN correlaciones en una entrevista (μmol/L), (se excluyó a asociación de -Del total de (26) mujeres semiestructurada albúmina (g/L), aquellas que se deficiencia de zinc mujeres vietnamitas conducida por hemoglobina (g/L) suplementaban) con las variables embarazadas en parteras y ferritina (mg/L) evaluadas. vegetarianas, la -Análisis de mayoría (73,5%) la ciudad de Ho capacitadas regresión logística no presentó Chi Minh multivariable deficiencia de (deficiencia de zinc zinc. como una variable dependiente) Evaluar si los Recordatorio de -Los datos se -La deficiencia -Homocisteína niveles 24 horas para analizaron moderada de (μmol/L) plasmáticos de evaluar la ingesta utilizando el JMFNM vitamina B-12 en -Vitamina B12 No refiere software SPSS (27) folato materno, de mujeres (pmol/L) (versión 11, vitamina B-12 y macronutrientes y -Folato (pmol/L) Chicago, IL) y embarazadas homocisteína cuestionario de parcela Sigma vegetarianas tuvieron un efecto frecuencia de (versión 10, puede ser la sobre la consumo de Chicago, IL). Las causa de metilación global alimentos para variables hiperhomocistein presentan la media del ADN materno determinar el emia, ± desviación y la antropometría patrón alimentario estándar, media ± hipermetilación en neonatal en (vegetarianas y SEM. La comparación con mujeres no vegetarianas) correlación entre el grupo no embarazadas las variables se vegetariano indias. calculó utilizando suficiente de la prueba del vitamina B-12. coeficiente de Spearman r2. Los valores probados por la prueba de Spearman fueron folato plasmático, vitamina B-12, homocisteína y metilación global del ADN. Valor p 0.05 fue considerado significativo. Determinar la prevalencia y los principales -Del total de determinantes de -Todos los datos mujeres la anemia entre fueron analizados embarazadas PJMHS primigestas en Hemoglobina mediante el uso No refiere No refiere descriptivo vegetarianas que (28) prenatal (mg/dl) estadística y participaron en el población de un prueba de Chi estudio un 93,7% hospital de Square. presentó anemia. atención terciaria en Lahore; Pakistán. 12 elementos -Se utilizó SPSS -Las traza [Cd (μg/kg), Statistics para concentraciones Pb (μg/kg), As realizar análisis de Cd (μg/kg) y (μg/kg) Mg estadísticos Co (μg/kg) fueron Determinar si el (mg/kg), Ca (IBMSPSS más altas en las Statistics versión estilo de vida (mg/kg), Mo embarazadas 21, Illinois, EE. antroposófico (μg/kg), Mn UU.). El nivel de vegetarianas vs ER influye en la Auto-reportadas (μg/kg) Fe significancia se las omnívoras No refiere (29) exposición fetal a vegetarianas (mg/kg), Co estableció en (p<0.01). elementos tóxicos (μg/kg), Cu 0.05. La prueba U -No se encontró y oligoelementos (μg/kg), Zn no paramétrica de diferencia Mann-Whitney se seleccionados (mg/kg), Se significativa para usó para (μg/kg)] en la comparar las los demás fracción concentraciones elementos entre eritrocitaria de la de metales entre ambos grupos sangre materna dos grupos incluidos el Ca, Fe independientes. y Zn La prueba de correlación de rango no paramétrica de Spearman se utilizó para evaluar las correlaciones entre las concentraciones de metales dentro o entre los medios (eritrocitos de sangre materna, placenta y eritrocitos de sangre del cordón umbilical). -Todos los datos cualitativos se ingresaron en la computadora y se utilizó SPSS versión 16 para el análisis estadístico. Así, se analizaron los -Se diagnosticó datos obtenidos anemia en el de mujeres 81,95% de la Determinar la embarazadas y muestra se aplicó la magnitud y -Dentro de las prueba de chi- explorar los cuadrado para vegetarianas, la correlatos Auto-reportadas prevalencia de IJCH Hemoglobina explorar la sociodemográfico vegetarianas No refiere asociación entre anemia fue de (30) (mg/dl) s y de otro tipo de (religión) variables 82,24% anemia entre las dependientes. -El análisis mostró mujeres También hemos además una realizado análisis embarazadas. asociación de regresión logística. múltiple significativa entre de los la anemia y el tipo determinantes de de dieta. la anemia con otros factores y se utilizaron las proporciones impares obtenidas como una aproximación del riesgo relativo. Explorar la Glucosa en Incluían a -Los coeficientes -No hubo relación plasma en ayunas madres que se de correlación de diferencias en las PLOS transversal de las No refiere (FPG, mmol/l), suplementaban. Pearson se concentraciones (31) concentraciones concentración 90% de las utilizaron para de B12 entre las séricas de sérica de B12 madres evaluar las mujeres que eran vitamina B12 y (pmol/l) y de folato consumían ácido asociaciones vegetarianas y las folato con la (nmol/l) fólico (hasta la entre B12 y folato. que no lo eran adiposidad de la semana 12 de Los resultados, y (199 vs 204 las medidas de madre y otros gestación. El pmol/l, p = 0.7) obesidad y otros marcadores 30% continuó parámetros -Las bioquímicos tomando metabólicos. El concentraciones relacionados en multivitamínicos análisis de de folato fueron embarazadas a durante el regresión fue mayores en las 28 semanas embarazo y utilizado para mujeres de gestación 8.5% eran explorar las vegetarianas asociaciones de pertenecientes a vegetarianas. (23.4 vs 13.8 IMC y factores una cohorte relacionados con nmol/l, p <0.001) obstétrica la obesidad con caucásica no B12 y ácido fólico, diabética del mientras que Reino Unido. ajustando por posibles factores de confusión. Los sujetos fueron luego clasificados en dos grupos como vegetarianos y no Determinar si el vegetarianos. Los patrón dietético de sujetos fueron las mujeres considerados no -El análisis embarazadas vegetarianos si el estadístico se realizó utilizando -Encontraron tiene algún efecto consumo de el software SPSS relación entre compensatorio alimentos no (versión: 11, bajos niveles de sobre la expresión vegetarianos Chicago IL) y ALA y MBR del gen de la como huevo / Omega 3 (ALA) Y prisma de No refiere vegetarianismo. (32) desaturasa acida pollo / cordero / Omega 6 (LA) almohadilla gráfica (versión -No se encontro (FADS), pescado fue más 5). Las variables relacion entre mejorando así la de dos veces por se presentan vegetarianismo y conversión de semana. En el como media ± LA precursores en la grupo de SEM. Para grasa vegetarianos se comparar las poliinsaturadas de incluyo los que no medias entre los cadena larga. consumieron grupos se utilizó ninguna comida la prueba t. no vegetariana o si el consumo de esta fue dos veces. -Se utilizó SPSS Comprender la La clasificación de Madres que Statistics para influencia de los vegetarianas y no consumían realizar análisis -En los controles, BDR parámetros vegetarianas se Homocisteína estadísticos. El se evidenció que suplemento de (33) bioquímicos obtuvo a partir de (μmol/L) nivel de llevar una dieta folato peri- (homocisteína un instrumento significancia se vegetariana (sin concepcional por plasmática) y estructurado y estableció en suplementación método de 0.05. La prueba U nutricionales probado. recuerdo (3 no paramétrica de de ácido fólico) (patrón dietético y meses antes de Mann-Whitney se conllevaba a una suplementación la concepción a utilizó para mayor comparar las con folato) en los los primeros 3 concentración concentraciones embarazos meses después de metales entre plasmática de afectados por de la dos grupos homocisteínas defectos del tubo concepción), independientes. que el llevar una neural (NTD) en la junto con la dieta no población del historia vegetariana norte de India reproductiva. (también sin suplementación) -Se repite el patrón aún cuando hay suplementación en ambos casos. Examinar la asociación de la La ingesta -Los análisis ingesta de dietética se estadísticos se vitamina B-12 de realizaron el -Tanto las auto- estimó mediante lácteos, carne, Consumo de software SPSS definidas como un cuestionario pescado suplemento de Statistics Las vegetarianas y las semicuantitativo Vitamina B12 (incluidos los vitamina B12. características de lacto-ovo- de frecuencia total en plasma la población de mariscos) y Registrados en vegetarianas alimentaria. Elsta (pmol/L), estudio se dan huevos con una base de tuvieron una información se holotranscobalam como números (n) concentraciones datos con los y proporciones menor mediana TJNNE usó para definir a ina en plasma circulantes de datos de (%) para variables de ingesta (34) "pescetarianas" y (holoTC, pmol/L) biomarcadores de composición de categóricas y vitamina B12 total a "lacto-ovo- y ácido vitamina B-12 y suplementos que como medias ± y marcadores vegetarianas". metilmalónico en con la presencia son DE o medianas e bioquímicos Aquellas plasma (MMA, IQR para de deficiencia de comercializados considerablement clasificadas como μmol/L) variables vitamina B-12 en en Holanda "vegetarianas" continuas con e peores que las embarazadas que distribuciones omnívoras y fueron auto participan en el normales o pescatarianas. reportadas en un estudio de cohorte asimétricas, cuestionario. de nacimiento respectivamente. KOALA. En el cuadro anterior se observa a manera de resumen los objetivos de cada estudio, al igual que el las herramientas que utilizaron, normalmente cuestionarios, instrumentos validados, recordatorio de 24 horas y parteras capacitadas, en dos artículos no referían la herramienta que utilizaron para poder realizar el estudio. Dentro de los biomarcadores evaluados, cada estudio evaluaba un parámetro bioquímico distinto o en algunos estudios evaluaban el mismo parámetro, como concentraciones de zinc, albúmina, hemoglobina, homocisteína, vitamina B12, folato, elementos traza, glucosa en plasma en ayunas, omega 3 y 6 y por último cisteína. Sobre la suplementación durante la gestación un estudio tuvo como factor de exclusión el consumir suplementos, 5 artículos no referían y 3 artículos si consideraban a las madres que consumían suplementos. Para realizar el análisis estadístico se utilizó con mayor frecuencia SPSS y Spearman, otros análisis estadísticos fueron distribución binominal, análisis de regresión y la prueba de chi cuadrado. 4. Discusión RESUMEN DE LA EVIDENCIA Lo que se encontró al realizar esta revisión sistemática, fue que, en primer lugar, son muy pocos los estudios que tuvieron como objetivo determinar el estado nutricional de las madres que llevaban una dieta vegetariana. Al finalizar la búsqueda y selección se incluyeron nueve artículos que cumplieron con todos los criterios de inclusión y exclusión, de los cuales seis de ellos habían realizado sus investigaciones en países en vías de desarrollo, tales como India, Vietnam y Pakistán y los tres restantes se efectuaron países desarrollados como Holanda, Suecia e Inglaterra. Parte de dichos estudios mostraron, mediante biomarcadores nutricionales, que el llevar una dieta vegetariana podría poner en riesgo la salud tanto de la madre como del producto. Como prueba de ello, dos estudios elegidos, uno realizado en Pakistán y otro realizado en India, mostraron que de la población evaluada, más del 80% en ambas investigaciones padecía anemia (28, 30). De igual manera, tres estudios que evaluaron las concentraciones de vitamina B12 sérica y/o valores de homocisteína en sangre, arrojan evidencia que corrobora la postura planteada anteriormente: el primer estudio realizado en Holanda por Denissen, K. y colaboradores, el segundo, en India por Gadgil, M. y colaboradores; y el tercero también en India por Deb, R. y colaboradores. En los dos primeros, los resultados muestran una menor concentración de vitamina B12 en sangre en madres que son consideradas como vegetarianas o que se autodefinen como tales, mientras que en el tercero se evidencia que este tipo de dieta conlleva a una concentración más elevada de homocisteína, biomarcador inversamente proporcional a las concentraciones de la vitamina en cuestión (27, 33, 34). Por último, un evidencia más acerca las posibles carencias relacionadas a la dietas vegetarianas durante el embarazo se encuentra en el estudio de Joshi, K, en el que se determinó que existía una relación entre niveles bajos de omega 3 (ALA) y el vegetarianismo (32). Por otro lado, también se halló evidencia que sugería lo contrario, puesto que, de los estudios revisados, tres mostraron que no existían una asociación entre el vegetarianismo y bajas concentraciones de los biomarcadores evaluados. Este es el caso del estudio conducido en Vietnam por Nguyen VQ y colaboradores, en el que se demuestra que, de una población de gestantes vegetarianas, el 73,5% no presentó deficiencia de zinc (26). De la misma manera, el estudio realizado por Fagerstedt, S. en Suecia, cuyo fin principal era determinar los niveles de minerales tóxicos en la sangre de gestantes vegetarianas en comparación de gestantes omnívoras, demostró adicionalmente que no existía diferencia significativa entre las concentraciones de elementos traza como calcio, hierro y zinc entre estos dos grupos (29). Finalmente, un estudio llevado a cabo en Inglaterra por Knight, B. A. indica que no existe diferencia entre las concentraciones de B12 entre la poblaciones en cuestión (31). LIMITACIONES A pesar de haberse trabajado con bases de datos académicas de renombre y que contemplan artículos publicados en revistas indexadas, muchos de los estudios incluídos en esta revisión tuvieron un alto riesgo de sesgo según las evaluaciones efectuadas y se les identificaron múltiples sesgos. En primer lugar, ocho de nueve artículos seleccionados son de tipo observacionales transversales, es decir, se recopilaron las muestras en un solo momento y no se realizó ningún tipo de seguimiento ni recopilación adicional de datos para contrastar los resultados. De allí que los resultados pueden ser afectados por múltiples factores que estén actuando en ese único momento. En este punto es importante recalcar que en la mayoría de estudios no se hace referencia a si las gestantes estaban tomando algún tipo de suplementación. En India, por ejemplo, existen programas nacionales de suplementación con calcio y hierro para gestantes y en tres de los cuatro estudios llevados a cabo en dicho país, no se hace ninguna referencia a la suplementación de las madres (35, 36). Dado el caso de que haya existido suplementación para alguno de los nutrientes evaluados y no se haya considerado la corrección del factor confusor, se estaría incurriendo en un sesgo de confusión, uno de los sesgos más comunes para los diseños transversales, y que sería especialmente propenso a suceder cuando se consideran parámetros bioquímicos, puesto que existen muchos factores, además de la dieta, que podrían estar influenciando sobre los mismos (37). Así pues, únicamente en tres de los nueve estudios se aplicaron estadísticos que permitieron corregir los posibles factores de confusión. En segundo lugar, un gran número de estudios elegidos (ocho de nueve) utiliza un método de selección de la muestra no probabilístico (entre muestreo por conveniencia y a discreción), lo que disminuye la representatividad de la muestra y hace que sus resultados no sean extrapolables a otras poblaciones. Este último resulta perjudicial para la revisión conducida puesto que las conclusiones a las que se lleguen no tendrán la fuerza esperada. De igual manera, un gran porcentaje de estudios seleccionados definía con herramientas validadas a la población calificada como vegetarianas y no vegetarianas, ni se asegura que el personal encargado de recopilar dicha información estaba capacitado para hacerlo. Por lo contrario, en varios de los estudios incluidos se menciona que las participantes se autodefinen como vegetarianas, lo cual deja un gran espacio para un sesgo de memoria por parte de las participantes. Finalmente, se debe tener en cuenta que seis de los nueve estudios utilizados en esta revisión se desarrollaron en ciudades de bajos recursos ubicadas en países en vías de desarrollo, como India, Vietnam y Pakistán. Esto podría tener un repercusión directa sobre los biomarcadores nutricionales evaluados, ya que, por la condición socioeconómica, se podría dificultar la ingesta de una dieta variada y balanceada, así como podrían verse disminuidos los conocimientos nutricionales que se posean. Por último, no se puede llegar a una conclusión contundente debido a que los estudios encontrados analizan diferentes biomarcadores, por lo que si lo que se busca es tener bases firmes que sostenga alguna posición hace falta encontrar más literatura al respecto. LITERATURA ADICIONAL Y COMPLEMENTARIA Entonces, tomando en cuenta que existen numerosas variaciones entre las prácticas alimentarias que tienen los vegetarianos, se debe tener en cuenta que las recomendaciones varían de manera individual de acuerdo al estado de salud de la persona, a la etapa del ciclo de vida en la que se encuentre y al tipo de alimentos que incluya en su dieta. En vista de ello, diversas autoridades en temas de nutrición han propuesto guías de referencia para llevar una alimentación balanceada cuando se elige un régimen vegetariano, incluyendo períodos de altos requerimientos nutricionales como el embarazo y la lactancia. Es así que el Departamento Italiano de Salud publicó en el año 2018 la guía llamada “VegPlate”, mediante la cual pretende asesorar al público sobre cuántas porciones se debe incluir de los distintos grupos de alimentos contemplados en este tipo de dietas según las necesidades los grupos poblacionales (38). VegPlate considera seis secciones (en forma de slices de un círculo) en donde se representan los principales grupos de alimentos vegetarianos (granos, vegetales, alimentos ricos en proteínas, nueces y semillas, grasas y frutas) y se añaden dos grupos transversales al plato (alimentos ricos en calcio y ácidos grasos omega-3). Así pues, se asegura la presencia de los nutrientes claves y un tanto críticos en las dietas vegetarianas como lo son las vitaminas B12, D, calcio y AG omega-3. El plato sugerido presenta una variante para mujeres vegetarianas gestantes tanto para el segundo como para el tercer trimestre en los que se sugiere añadir porciones adicionales de algunos grupos de alimentos. Así pues, es posible corroborar que hoy en día, ya existe información disponible que permite asesorar las dietas vegetarianas para que sean seguras y nutricionalmente adecuadas en todos los periodos del ciclo de vida. Sin embargo, las guías disponibles para vegetarianos presentan una característica en común y es que han sido elaboradas en países occidentales y para población occidental (3, 4, 38, 39, 40). Esto pues, puede explicar el hecho de que los estudios revisados en la presente revisión muestren asociaciones del vegetarianismo con carencias o pobres niveles en biomarcadores nutricionales. En los países occidentales, conforme crece la proporción de vegetarianos, se les está prestando mayor atención a su estado de salud, mientras que en los países orientales, en donde siempre se ha observado una mayor prevalencia de vegetarianos, no existen recomendaciones generalizadas para llevar una dieta exenta de productos de origen animal que sea saludable. Por otro lado, según las recomendaciones brindadas por la Organización Mundial de la Salud en el documento "Recomendaciones de la OMS sobre atención prenatal para una experiencia de embarazo positiva" toda gestante debe seguir estas 39 recomendaciones para lograr un embarazo exitoso. En el primer segmento denominado “Intervenciones Nutricionales” se tratan 10 recomendaciones en base a nutrición, las cuales están en primer lugar no solo por coincidencia. En resumidas cuentas este segmento sugiere que, en primer lugar, toda gestante debe recibir asesoramiento sobre alimentación saludable y ejercicio y, en segundo lugar, nos menciona la suplementación de, al menos, una mínima dosis de hierro y ácido fólico; así como de calcio, zinc, vitamina B12 y vitamina A condicionado al contexto específico en el que se encuentre (41). Como se vio en los resultados de los estudios seleccionados gran parte de los cuales se desarrollaban en poblaciones vulnerables salían en déficit en dichos nutrientes esenciales, mientras que los que se realizaron en países desarrollados no se encontró ninguna diferencia entre los tipos de dietas. De allí, queda demostrado que las dietas vegetarianas pueden ser adecuadas incluso en el periodo de gestación, siempre y cuando se realice una cuidadosa planificación y suplementación de la misma. CONCLUSIONES Los resultados muestran que llevar una alimentación bien estructurada, independientemente de si es vegetariana u omnívora, resulta beneficioso para la salud y le aporta al ser humano los nutrientes necesarios para poder desarrollarse en cualquier etapa de la vida. Además, se debe tener en cuenta que en algunas etapas críticas de la vida es crucial que esta alimentación balanceada vaya de la mano con una adecuada suplementación. Se recomendaría a las gestantes realizarse evaluaciones bioquímicas para conocer su estado de salud (en parámetros bioquímicos), también asesorarse sobre el consumo de alimentos y necesidades de vitaminas y minerales para que no se vean alterados durante la etapa de gestación ni posteriormente. Referencias bibliográficas 1. Schürmann S, Kersting M, Alexy U. Vegetarian diets in children: a systematic review. Nutrients [Internet], 2017 [citado 15 de septiembre 2019] 56(5):1797–817. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28299420 2. 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Disponible en: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/250796/9789241549912- eng.pdf?sequence=1 Anexo 1. Tabla. Número y proporción de artículos que cumplen cada una de las recomendaciones de la declaración STROBE. Cumplimiento No. Recomendación n (%) Título y resumen 1a Indica, en el título o en el resumen, el diseño del estudio con un término habitual 7 = (87.5) 1b Proporciona en el resumen una sinopsis informativa y equilibrada de lo que se ha 8 = (100.0) hecho y lo que se ha encontrado Introducción 2 Explica las razones y el fundamento científico de la investigación que se comunica 8 = (100.0) 3 Indica los objetivos específicos, incluida cualquier hipótesis pre especificada 7 = (87.5) Métodos 4 Presenta al principio del documento los elementos clave del diseño del estudio 8 = (100.0) 5 Describe el marco, los lugares y las fechas relevantes, incluido los periodos de 4 = (50.0) reclutamiento, exposición, seguimiento y recogida de datos 6 Define claramente todas las variables: de respuesta, exposiciones, predictoras, 8 = (100.0) confusoras y modificadoras del efecto. 7 Especifica todas las medidas adoptadas para afrontar fuentes potenciales de sesgo 0 = (0.0) 8 Explica cómo se determinó el tamaño muestral 5 = (62.5) 9 Explica cómo se trataron las variables cuantitativas en el análisis. 7 = (87.5) 10a Especifica todos los métodos estadísticos, incluidos los empleados para controlar los 6= (75.0) factores de confusión 10b Especifica todos los métodos utilizados para analizar subgrupos e interacciones 7 = (87.5) 10c Explica el tratamiento de los datos ausentes 0 = (0.0) 10d Describe los análisis de sensibilidad 1 = (12.5) Resultados 11a Describe el número de participantes en cada fase del estudio; por ejemplo: cifras de 8 = (100.0) los participantes potencialmente elegibles, los analizados para ser incluidos, los confirmados elegibles, los incluidos en el estudio, los que tuvieron un seguimiento completo y los analizados 11b Describe las razones de pérdida de participantes en cada fase 0 = (0.0) 11c Considera el uso de un diagrama de flujo 0 = (0.0) 12a Describe las características de los participantes en el estudio (por ejemplo, 8 = (100.0) demográficas, clínicas, sociales) y la información sobre las exposiciones y los posibles factores de confusión 12b Indica el número de participantes con datos ausentes en cada variable de interés 0 = (0.0) 12c Resume el período de seguimiento (por ejemplo, promedio y total) 0 = (0.0) 13a Proporciona estimaciones no ajustadas y, si procede, ajustadas por factores de 0 = (0.0) confusión 13b Si categoriza variables continuas, describe los límites de los intervalos 8 = (100.0) Discusión 14 Resume los resultados principales de los objetivos del estudio 8 = (100.0) 15 Discute las limitaciones del estudio, teniendo en cuenta posibles fuentes de sesgo o 4 = (50.0) de imprecisión. Razone tanto sobre la dirección como sobre la magnitud de cualquier posible sesgo 16 Proporciona una interpretación global prudente de los resultados considerando 8 = (100.0) objetivos, limitaciones, multiplicidad de análisis, resultados de estudios similares y otras pruebas empíricas relevantes 17 Discute la posibilidad de generalizar los resultados (validez externa) 2 = (25.0) 18 Específica la financiación y el papel de los patrocinadores del estudios y, si procede, 6 = (75.0) del estudio previo en el que se basa el presente artículo